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首页医源资料库在线期刊中华现代内科学杂志2008年第5卷第6期

对脑血管病合并呃逆的理解及处理心得

来源:《中华现代内科学杂志》
摘要:【关键词】脑卒脑卒中后并发呃逆发生机制与以下两方面有关:一是下丘脑内脏植物神经中枢受累,进而影响呃逆反射弧。二是脑干呃逆中枢受刺激。呃逆持续时间不等,数分钟到数月均有。若持续时间在48h以上不缓解,则称之为顽固性呃逆。...

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【关键词】  脑卒


     脑卒中后并发呃逆发生机制与以下两方面有关:一是下丘脑内脏植物神经中枢受累,进而影响呃逆反射弧;二是脑干呃逆中枢受刺激。呃逆持续时间不等,数分钟到数月均有。若持续时间在48h以上不缓解,则称之为顽固性呃逆。顽固性呃逆可继发呕吐、水及电解质紊乱、失眠、虚脱、持久的精神紧张。在神经科,呃逆常源于脑梗死、脑栓塞、脑出血、延髓出血,延髓缺氧,腹部原因:胃出血、胃或十二指肠溃疡穿孔、肠胀气等。 脑血管病一旦出现呃逆,往往连续不止,成为顽固性呃逆,治疗较棘手, 顽固性呃逆的发生与脑干受损伤及消化道出血相关。延髓受累及消化道出血可以是原因或是结局,均提示预后不良, 早期发现呃逆,进一步重视处理 , 在治疗脑卒中患者时具有重要意义。

    1  处理方法

   对呃逆的处理,首先是针对病因的预防和治疗。如当脑水肿、颅内压增高时,应给予脱水剂,充分持续降低颅内压,适当给与脑保护剂及改善循环中成药剂;高热者应及时有效降温;意识障碍患者早期应用抑酸剂;有效控制呼吸道感染;保持呼吸道通畅,保持大小便通畅;胃部胀气所致的,可行胃肠减压;若因电解质紊乱和酸碱平衡失调,应予纠正;合并消化道出血的要及时禁食,应用止血抑酸药物;出现延髓受损征象时,如转折性心率加快,高热,血压严重升高或突然下降,呼吸频率节律深度发生改变等,加强降颅压措施等;及时进行医患沟通,预防医疗事故的发生

    1.1  西医方面  主要是西药治疗。

    1.1.1  调节电解质药物  文献报道患者电解质紊乱,特别是伴有低血钠、低血钙、低血镁、低血钾等,经补充电解质后呃逆得到终止或明显缓解。低血钠致呃逆的机制不明,但呃逆的发生与血钠降低有着密切的关系。低血钙、镁时神经纤维和骨骼肌的应激性增高,即阈值降低,临床上可出现一系列神经肌肉应激性增高的表现,加上一些患者进食少和长时      间卧床,胃排空减弱和胃液潴留,迷走神经受到刺激,从而导致呃逆的发生。

    1.1.2  肌松药  (1)巴氯芬 ,为神经性传导抑制剂γ氨基丁酸(GABA)的衍生物,主要作用于脊髓运动神经元的GABA受体,其抗呃逆的作用机制未明。 用法:每次10mg,每日2次,口服;最大剂量为15mg,每日3次。(2)盐酸乙呱立松片(商品名妙纳),是一种新型肌肉松弛剂, 其止呃机制可能为:一方面作用于脊髓,抑制脊髓反射;另一方面作用于γ运动神经元减轻脊索的灵敏度,从而阻断其反射弧,缓解膈肌痉挛,减少痉挛膈肌膈神经、迷走神经的进一步刺激;并作用于血管平滑肌,改善血流。用法:60mg口服或胃管注入,每天3次,饭后服用。

    1.1.3  抗精神病药  (1)氟哌啶醇5mg静脉滴注或肌注每天1~2次,好转后改为口服维持。(2)氯丙嗪25~50mg,每天3次口服,但此法在老年患者尤其有心血管病者应慎用。氟哌啶醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能与其阻断上行网状激活系统,抑制膈神经的兴奋性有关。(3)新斯的明1mg和氯丙嗪25mg加入生理盐水50ml中,每次用30~40ml空腹口服,每4~6h一次治疗治疗脑出血、脑瘤术后呃逆取得明显效果。另外,安定  5mg口服,每天3次,或10mg肌注或静注氯硝安定0.5mg口服,每天3次均可取得一定疗效。

    1.1.4  抗抑郁药  (1)多虑平25~50mg,每日3次口服。其抗呃逆的机理可能是一方面通过其中枢及周围抗胆碱作用,另一方面通过中枢镇静作用达到抑制呃逆中枢停止呃逆的作用。(2)阿米替林30mg,每日3次口服。(3)丙咪嗪,25mg/d渐增至225mg/d。

    1.1.5  中枢兴奋药  (1)利他林10~20mg肌注,反复发作者2h后可重复应用。其终止呃逆的机制可能是通过中枢内脏神经的调节作用,抑或使膈神经过度兴奋而达到抑制状态。(2)尼可刹米0.375g肌注,止呃机制不明,可能是该药对呼吸中枢的兴奋作用,使呼吸加深加快,膈肌活动度增大,达到缓解膈肌痉挛终止呃逆。

    1.1.6  钙离子拮抗剂  (1)硝苯地平10~20mg舌下含服或吞服,每日3次,一天总量不宜超过100mg。(2)盐酸氟桂嗪10mg,每天2~3次,口服,待呃逆停止后改为每天1次口服巩固治疗。(3)尼莫地平舌下含服及口服 ,对于顽固性呃逆也可取得较好疗效。

    1.1.7  麻醉剂  (1)利多卡因50~100mg持续静滴,每天2~3次,可用1~7天,但应注意心律监护。其止呃机制可能为调节植物神经或反馈影响中枢神经系统而抑制膈神经。(2)磷酸可待因30mg口服,止呃机制可能是抑制中枢神经,减弱膈神经的过度反应,同时直接抑制或松弛膈神经。

    1.1.8  抗胆碱药  (1)安坦又称苯海索,是中枢性抗胆碱药,临床上多用于治疗震颤麻痹。用于治疗本病每次4mg,每日3次口服,用药2~3天。(2)东莨菪碱0.3mg肌注或阿托品等药物肌注。东莨菪碱   0.3mg肌注1次/6~12h ,阿托品0.3mg口服,每天3次或0.5mg肌注(青光眼患者忌用)。

    1.1.9  抗癫痫药  (1)丙戊酸钠用量:每次0.2g,每天3~4次,逐步加量,直至控制发作。张敬军等认为丙戊酸钠治疗呃逆的有效剂量个体差异很大,获得满意疗效的剂量为0.6~2.0g/d。(2)苯妥英钠每次0.1g,每天3次, 或 200mg静注,继用100mg口服,每天4次,以中枢性呃逆效果较佳。(3)异戊巴比妥钠 0.15g肌注,每4h1次,连用4~6次。

    1.1.10  抗肿瘤药  华蟾素每次2~4ml肌注,每日2次,或静脉滴注,每次10~20ml用5%葡萄糖注射液500ml稀释后缓慢滴注。其止呃机制不详,可能与直接或间接抑制呃逆中枢有关。

    1.1.11  止吐药  (1)恩丹西酮是一种高选择性5 -HT3受体拮抗剂,常用于化疗所致呕吐的防治, 其止呃机制可能为抑制中枢神经与周围神经的5 -HT3的释放,使原本兴奋的膈神经达到抑制状态,解除膈肌痉挛。(2)胃复安多用来做穴位注射,或胃复安 10mg口服,每天3次或10mg肌注 ,吗丁啉10mg口服,每天3次,可能有锥体外系副作用。

    1.1.12  碳酸酐酶抑制剂  乙酰唑胺0.25~0.5g/次,每天3次,其止呃机制可能与抑制神经系统的碳酸酐酶有关。乙酰唑胺   0.25~0.5g口服,每天3次。

    1.1.13  组胺H2受体拮抗剂  甲氰咪胍0.4g加入50%GS 40ml中静推,每8h 1次,直至呃逆消失,其机理可能是通过阻断中枢性及胃肠的H2受体,降低迷走神经张力,使膈神经的兴奋性降低而终止或减弱膈神经痉挛。 

    1.1.14  肾上腺皮质激素有报道静脉用醋酸去氧皮质酮和大剂量甲基强的松龙或氢氟可的松治疗Addsion病和多发性硬化症所致的顽固性呃逆效果明显。

    1.1.15  其他药物  其他如地巴唑、麻黄素、消炎痛、盐酸曲吗多、金刚烷胺、硫酸镁、镇痛新、维生素B1、B6(穴位注射)等均有文献报道用来治疗顽固性呃逆,并取得了较好疗效。

    其中首选药物为:胃复安、吗丁啉、东莨菪碱、阿托品、利他林。次选药物:安定、氯硝安定、华蟾素、异戊巴比妥钠、苯妥因钠、乙酰唑胺、利多卡因、硝苯地平、消心  痛、镇痛新、磷酸可待因、盐酸苯海索。常规治疗无效再选用的药物:金刚烷胺、多虑平、阿米替林、丙戊酸钠、氯丙嗪、氟浱啶醇、麻黄碱等。  

    1.2  中医方面

    1.2.1  中药治疗  应在辨证的基础上,分清寒热虚实及兼症,治以和胃、降逆、平呃为主,兼以补虚攻实、解表祛风、温寒清热、活血化瘀、疏肝解郁等。以下是几种有代表性的方剂:(1)旋覆代赭汤加减;(2)丁香柿蒂汤加减; 北京军区总院的张葆樽教授推荐用陈皮、茯苓、半夏、杮蒂各10g水煎80~100ml频服;(3)血府逐瘀汤加减;(4)左莲饮( 苏叶4~5g,吴茱萸3~4g,黄连2~3g,百合10g,沸水泡服,频频饮服),此方尤适用于肝胃不和所致呃逆者;(5)全蝎芍甘汤(全蝎、蝉蜕、赤芍、白芍、甘草、苏子);(6)平肝降逆止呃汤(基本方组成:石决明15~30g,党参15~30g,柿蒂20枚,制半夏6~12g。胃寒者加吴茱萸,瘀血者加红花,胃出血者加三七粉,便秘者加大黄);(7)止呃汤(丁香5g,柿蒂10g,南沙参15g,肉桂6g,栝蒌皮12g,沉香1.5g,甘草6g),刘玉芹等用止呃汤治疗中枢性呃逆42例,取得满意效果。

    1.2.2  穴位注射  深度为1.5~2.0cm,内关注射维生素B1 100mg 或B6 50mg,如无效2h后再重复一次。 阿托品0.2mg或爱茂尓0.5ml,如无效6h后在对侧内关重复注射。足三里用阿托品0.25mg,双侧注射。膈俞,维生素B1、B12 各10mg  双侧垂直进针。天突加内关 1%普鲁卡因0.5ml,每天1次。中脘加足三里 1%普鲁卡因0.5ml每天1次或与上组交替使用。

    1.2.3  针灸治疗  可采用耳针加体针结合治疗。常用穴位有足三里、神门、内关、膈俞等。

    2  预防护理

   去除各种应激因素 保持病室安静,空气清新,光线柔和,消除各种噪音,严格限制探视人员,稳定病人情绪,避免情绪激动,保证病人良好的休息。保持二便通畅,避免各种可引起颅内压增高的因素, 提供足够的热量,避免负氮平衡,增加身体抵抗力。由于卒中后病人食欲减退,进食量少,可致胃内pH值下降,损伤胃黏膜,诱发呃逆。宜给予营养丰富的流食,少量多餐,必要时可留置鼻饲,加强营养。及时正确执行医嘱,如使用甘露醇降颅压过程中,应在30min内静脉注入,以保证疗效,减轻脑水肿。 密切监测病人意识、呼吸、血压、心率变化,必要时输入新鲜血,补充血容量,如有休克者给予抗休克治疗。同时记录大便量、颜色和性质。 另有报道,鼻饲冰牛奶既可降低胃黏膜温度,又能中和胃酸,保护溃疡面,达到止血和使溃疡愈合的作用。每次注入前抽吸胃液,了解胃液性状,并注意大便颜色,及时做便潜血试验,判断出血与否 。 并根据病情随时调整营养要素及电解质的搭配。宜少量多餐,每次鼻饲量控制在200ml以内,胃属容量适应性空腔脏器,如在短期内胃容量急剧增加或受到冲击,很容易发生痉挛性收缩,而引发出血。应按<25ml/min的速度均匀注入。如有出血,即停止喂食,密切观察病情,同时做好口腔和胃管护理。  


作者单位:467400 河南宝丰,宝丰县人民医院

作者: 余道强,靳风云
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