点击显示 收起
【关键词】 难治性高血压；高原地区；诊断；治疗
在我国近1/6的地区属高原地区，而且人口稀少，经济落后，人民生活水平相对比较差，医疗条件滞后，并且高原地区居民绝大多数为少数民族，具有独特的生活方式及饮食结构，造成了高血压等疾病的发病率明显增高，绝大多数未能得到有效的控制，其中难治性高血压是主要的原因之一。因此，准确诊断和正确治疗难治性高血压，才能提高高血压控制率，降低心血管疾病致残率和病死率。我院地处海拔3000～5000米的青藏高原，有汉、藏、蒙、回、哈萨克等民族，每个民族都有其独特的民情风俗，笔者结合本院的诊治经验，总结如下。
1 高原地区难治性高血压的定义
难治性高血压也称为顽固性高血压，是高血压一种特殊的类型，临床并非少见。1995年提出，高血压患者应用3种或3种以上的抗高血压药，其舒张压仍不能控制在90mmHg以下，称为难治性高血压。也有些学者提出，如果应用两种最大剂量的抗高血压药物，患者血压仍难以控制在正常范围内称为难治性高血压。2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压联合委员会报告，对难治性高血压诊断标准做出了明确的规定：当使用包括一种利尿剂在内的，足够而合理的3种抗高血压药物治疗，而且剂量达最大剂量，血压仍未达到140/90mmHg以下目标的应称之为难治性高血压。但我们认为在高原缺氧地区，由于缺氧、独特的饮食和民情民俗，单用上述标准诊断难治性高血压欠妥。我们在临床工作中发现，部分在高原地区难以控制的高血压患者，从高原地区转入平原地区后，其血压无需药物治疗，自然降至正常。也有原本血压正常的人群进入高原后血压升高而且难以控制。我们认为在高原地区难治性高血压的诊断是在改善高原缺氧的条件下至少应用包括一种利尿剂在内3种抗高血压药物并达到最大剂量仍不能将血压控制在140/90mmHg以下时称之为难治性高血压。
2 高原地区难治性高血压的特点
难治性高血压的形成原因多种多样，病程长短不同，并发症不同，而且世居高原与新入高原的差异，其临床表现呈多样性。除高血压不易控制外其他表现与平原地区难治性高血压基本相同，根据我们在临床工作的实际经验，难治性高血压在高原地区的治疗都比较困难，而且世居高原和新入高原的高血压在治疗上各有其特异性，世居高原发病率低但难以控制，而且并发症多，绝大多数有不同程度脏器损害的表现，而新入高原的患者大多数有程度不同的自主神经功能紊乱的表现。
大量临床资料表明，高原地区难治性高血压存在以下几个特点：（1）世居高原的患者存在不良的生活方式，如长期饮酒、吸烟，喜食咸食品、饮咸茶，嗜牛羊肉等高动物脂肪饮食。（2）世居高原的患者医疗顺从性差，自我保健意识不强。（3）多种医疗如藏医、蒙医、中医、西医并存，治疗方法各异，用药不当或剂量不足，患者得不到有效的控制。（4）而新入高原又因急性缺氧、过度紧张、对高原的恐惧等诱发高血压不易控制。（5）白大衣高血压等等。
3 高原难治性高血压的诊断思路
3.1 高原难治性高血压的诊断流程 诊断高原难治性高血压，首先要符合其诊断标准，其次是找出引起难治性高血压的原因，这也是诊断难治性高血压最重要的问题。对于某一个在高原地区发生的难治性高血压，一种或多种因素均可能起到重要作用，尤其对世居高原和新入高原的病人要区别对待。对每一个病人均应该进行一个系统化评价和提出正确的处理方案，遵循一个正确评价和处理的程序。
对于高原地区难治性高血压诊断流程，应按以下顺序：了解病人的生活习惯、世居或新入高原的情况、病人医从性如何、治疗方案中的药物剂量是否足够、有无药物之间干扰、有无假性高血压、是否为白大衣高血压、了解民族医药在治疗高血压的基本知识、是否排外继发性高血压、是否根据经验改变治疗方案。按照上述情况要逐步排除不存在项目的内容，找出合适的项目，确定患者难治性高血压的原因。
今年来，我国学者总结出一套较完整的诊断难治性高血压的程序和方法，但由于高原地区特殊的地理环境和我国高原地区落后的医疗条件，对于高原地区难治性高血压缺乏大规模的临床研究。
3.2 药物的相互作用可能是对降压药抵抗的原因 医生应特别询问这些药物的使用情况。因为许多患者并不告诉医生正在用的与高血压无关的药。中等剂量的阿司匹林或非激素类抗炎药可因为抑制肾脏前列腺素（有扩张血管作用）的合成而干扰高血压的控制。治感冒药中的拟交感胺、食欲抑制剂、鼻喷雾剂均可升高血压，尤其在应用过量时，这些药，包括麻黄素、口服避孕药、雄性激素、过量的甲状腺素、皮质激素，均可产生高血压或加剧原先之高血压，使之对治疗发生抵抗。消胆胺可在胃肠道结合药物而妨碍其吸收。三环抗抑郁药、苯异丙胺、抗组胺、单胺氧化酶抑制剂及可卡因可干扰胍乙啶及Guanadrel的作用。
3.3 是否排除了假性高血压及“白大衣高血压” 办公室血压测定必须用准确的正规的技术，检查前应有足够的休息时间，袖带大小要合适。测血压前1h饮咖啡、吸烟均会使读数增加，老年患者血管硬化使肱动脉难以压迫，血管所需降低血流的压力不能准确反映真实的动脉内压力。当患者有明显升高的收缩压，但却无慢性高血压的视网膜病变或左室肥厚的证据，则应怀疑为假性高血压。这可用Dsler手法加以鉴别：使袖带充气的压力高于患者收缩压以上，这时仍可明显扪到僵硬的桡动脉，为Dsler试验（+）性，肯定诊断需做动脉内直接测压。“白大衣高血压”可通过比较在家数周准确的自测血压或24h动态血压监测检出。“白大衣高血压”大多数患者并无精神紧张、心率增快，但这些患者甚至被动的袖带充气即可致动脉内血压升高（“袖带充气高血压”；Cuff inflationHypertension），它可能是一种警觉反应的结果。
4 难治性高血压的原因和治疗
如高血压患者对恰当的治疗无效，既没有患者依从性问题，没有假性高血压、白大衣高血压、药物相互作用等问题，则须寻找继发性高血压的原因，如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增生症、肾血管性高血压，它们可表现为难治性高血压。中年或老年患者过去有效的治疗以后变得无效，强烈提示动脉硬化性肾血管病。肾血管再建术可能是降低血压唯一有效的方法。即使是以三联药物治疗的原发性抵抗的高血压患者，对有些患者检查寻找继发性高血压的原因，做肾动脉造影、尿醛固酮检查也有特征。原发性高血压长期控制不佳，也可能是对治疗抵抗的原因，肾脏、心脏及动脉血管靶器官的损伤，可导致对治疗的敏感性降低，随着进行性肾损害，利尿剂的效果会变差，细胞外容量增加。肾血管性高血压引起继发性醛固酮增多症。当上述继发性高血压的原因被排除，则应考虑为真正地对药物的抵抗。此时治疗则有数种选择：加第4种药物、增加现有药物的剂量、换另外的药物、或这三者结合。检测血流动力学参数可能有助于了解药物抵抗的机制并调整药物，也可用以了解患者高血压的主要机制［3］。血流动力学参数如心排量、周围血管阻力可用无创性技术如多普勒超声心动图检测。神经体液反应可通过检测血浆肾素活性、儿茶酚胺、尿醛固酮来评估。血管容量的定量及测定尿钠及肌酐可用来了解容量状态、钠的摄入以及肾脏功能。三联药物的前提是：用不同作用机制的降压药。药物的选择宜根据个体不同的病理生理情况来调整。例如容量依赖性高血压应使用足够剂量的利尿剂，循环的高动力状态则应用β受体阻滞剂，而血管扩张剂则适于纠正周围血管阻力，高肾素性高血压则用交感神经阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂，可阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性。如经上述治疗，仍对治疗抵抗，则住院治疗和胃肠外给药可能必要。住院可达到严格的限盐饮食和按时用药。Fiunerty等研究显示：短期胃肠外用药降压，可使过去无效的治疗得到良好的长期反应，如用10～14天的Diazoxide及速尿，使尿量保持1L/d。
【参考文献】
1 Special article.The Fifth report of the Joint national Committee.血管病学进展，1996，17（5）：264-265.
2 康健.睡眠呼吸障碍的检查技术.中国实用内科杂志，2002，2（1）：1.
3 孙志新，潘卫红.41例高红症的血液学指标及相关因素的分析.高原医学杂志，1994，4（2）：4.
4 吕永达，谭玲.高原气候特点及对人体生理功能的影响.旅行医学杂志，1999，5（1）：1-6.
5 陈多培，漆远康.中西医结合治疗高原地区头痛42例分析.高原医学杂志，2003，13（2）：61.
作者单位：817000 青海德令哈，海西州人民医院