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【关键词】 低温；昏迷
昏迷是由于脑功能受到极度抑制而意识丧失和随意运动消失，并对刺激无反应或出现异常反射活动的病理状态［1］。昏迷是内科急症常见症状，在急诊临床经常会遇到不明原因昏迷的患者，其中许多患者由于病史不详给医生的诊断及抢救带来一定的困难。
低温定义为深部体温<35℃，常分为意外低温即原发性低温和继发性低温，继发性低温是由于下丘脑体温调节中枢功能受损所引起的，常存在潜在的疾病或药物作用［2］。
急诊救治了1例昏迷伴低温状态的患者，在病史不详的情况下，通过临床体检和辅助检查，同时进行诊断性治疗和对症处理后，患者得以救治成功，现报告如下。
1 病历摘要
患者，女，54岁。入院当天患者于下午3点休息后,5点被家属发现呼之不应，神志不清，当时无二便失禁，无呕吐胃内容物，无口角歪斜，无四肢抽搐等伴随症状，遂救护车急救入院。入院时查体：T<35℃（肛温），P 45次/min，R 10次/min，BP 90/60mmHg，昏迷，无面色黄染，压眶反射未引出，双侧瞳孔2.0mm,对光反射存在，颈软无抵抗，病理反射未引出。辅助检查：急查血常规、肾功能、电解质、心肌酶谱、心梗三合一基本正常，血氨6μmol/L；头颅CT未见明显异常；心电图提示心率45次/min，显示窦性心动过缓伴心律不齐。
患者来院后即予参麦注射液及对症治疗，法莫替丁保护胃黏膜，保暖，患者昏迷症状未缓解。心电监护提示患者心率低于40次/min，即安装临时起搏器，保证起搏心率60次/min。同时留置导尿。反复追问家属患者相关病史，确认患者有抑郁症史1年，但未见患者加量服用药物，也未见家中缺失药物。
在补液期间，一直观察患者生命体征：呼吸、心率尚稳定，未见病情进一步恶化，但血压略低于正常，低温、昏迷状态一直存在，口中有分泌物，无吞咽，给予吸痰管吸除。经科室反复讨论结合患者当时状态仍倾向于过量服用镇静类药物所致，故在患者心功能未受影响的前提下，给予大量补液，同时加用纳洛酮4.0mg对抗催醒治疗，可拉明兴奋呼吸，约5h后患者有少量肢体活动，压眶反射引出，15h后神志转清，能对答。
经患者本人陈述，该患者的确私藏安定，于当日下午3时休息前在家人未注意时大量服用，同时未留药物包装。
2 讨论
昏迷是神经系统的症状之一，其原因可粗略分为两大类：(1)颅内疾病：大脑皮层、间脑、中脑和脑桥顶端的原发性损伤。如：双侧大脑半球病变或单侧大脑半球病变造成中线结构移位、双侧丘脑和下丘脑病变，包括：脑外伤、脑血管病、缺氧性脑病、脑肿瘤、脑膜炎或脑炎、高血压脑病、急性播散性脑脊髓炎、癫痫持续状态等；脑干病变是否导致昏迷与病变发展的速度、病灶大小以及病变部位有关，包括：血管病、肿瘤、外伤、脑桥中央髓鞘溶解、小脑病变压迫等，其中脑干急性血管病常引起昏迷，而多发性硬化、肿瘤很少引起昏迷，延髓病变本身并不引起昏迷。(2)颅外疾病：①缺氧、缺血：肺部疾病、窒息、高山病、CO中毒、变性血红蛋白血症、严重贫血、高铁血红蛋白血症；心输出量减少（心律失常、心脏停搏、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、肺梗死等），血压降低（休克、夹层动脉瘤），脑血管阻力增高（高血压脑病、过度通气综合征、血粘度增高等），广泛性小血管阻塞。②代谢或内分泌障碍的继发性脑损伤：代谢性方面包括：缺氧、高碳酸血症、脓毒血症、低温、低血糖、高血糖危象、低钠血症、高钠血症、高钙血症、肝功能衰竭、肾功能衰竭、Wernicke脑病等；内分泌障碍包括：垂体功能减退、肾上腺功能减退、甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退等。③外源性中毒：药物过量或不良反应、药物滥用以及化学物质、食物等毒物接触［1，3］。
对不明原因的昏迷患者的诊治，在病史询问方面存在一定的困难，应尽可能从患者家人、朋友、同事以及急诊救医务人员处获取相关信息:详细了解既往史、起病缓急、发病过程、是否有外伤史、是否有中毒等。同时全面的体格检查（包括一般体格检查、神经系统检查），辅助检查就尤为重要。
该患者以昏迷为首发症状来院急诊，同时伴有体温过低、心率过慢症状。当时来院时倾向于休克、黏液性水肿、低血糖、镇静药物中毒等诊断，但体检及各项检查，同时临时起搏器安装后患者仍处于昏迷状态，故考虑休克或镇静药物中毒可能性大，在心功能未受影响的前提下，给予大量补液对休克、镇静药物中毒的药物排出均有利。
纳洛酮为羟二氢吗啡酮衍生物能竞争性拮抗各类阿片受体［4］，目前在昏迷、休克、脑卒中、麻醉剂及乙醇、安定中毒治疗中的疗效已得到公认。因而对该昏迷患者使用纳洛酮催醒，有明确的治疗意义。
总之，昏迷为急诊较常见的危急症之一，其原因除神经科疾病外还涉及多学科疾病，注重背景知识的积累、全面收集有价值的诊断信息、培养科学合理的思维方法将有助于提高对昏迷的诊断水平。在临床诊治时，既要想到常见病也要想到少见病，开阔思路，结合临床体格检查、辅助检查加以综合分析，积极治疗，尽可能地将死亡率降到最低。
【参考文献】
1 黄宗干.临床症状鉴别诊断学，第4版.上海：上海科技出版社，2001，229-230.
2 陈灏珠.实用内科学，第12版.北京：人民卫生出版社，2005，273.
3 黄旭升.昏迷诊断及鉴别诊断的基本要点.中华保健医学杂志，2008，10（1）：3-55.
4 孟庆芳，吴志林.纳洛酮治疗急性乙醇中毒462例疗效观察.新医学，2003，34（5）:323.
作者单位：上海，上海岳阳中西医结合医院急诊部