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【摘要】 目的 对高血压患者实行社区综合防治，提高社区居民防病治病意识。方法 采用建档管理、分级干预、健康教育的措施对354例高血压患者实施干预，并比较干预前后高血压病知识的知晓率、不良生活行为改变率进行干预前后的比较及效果评价。 结果 干预前后高血压患者控高行为、控高知识的知晓率、血压控制、不良生活行为明显改变。 结论 对高血压病患者实行分级管理，综合个体化干预后，可提高患者对自己疾病的知晓及重视程度，并增加其遵医行为，从而提高社区居民防病治病意识，对高血压病的预防及控制都起着积极的作用。
【关键词】 高血压;社区综合防治
心脑血管疾病是威胁我国人民健康的最大杀手，而高血压是第一危险因素。收缩压每升高10mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒张压每升高5mmHg，脑卒中相对危险升高40%［1］。收缩压下降10～20 mmHg或舒张压下降5～6mmHg，3～5年内脑卒中、心脑血管疾病死亡率与冠心病事件分别减少38%、20%与16%，心力衰竭减少50%以上［2］。由此可见，有效防治高血压是预防心脑血管病的根本所在。2002年我国成人高血压患病率为18.1%，全国有高血压患者约1.6亿，与1991年比较患病率上升31%［3］。我院自2005年9月与昆明市科技局签订了《高血压危险因素社区综合防治》科研项目合同，对江岸社区的354名高血压患者进行为期两年的干预治疗，包括高血压病知识的知晓率、危险因素认知、健康教育、生活干预、监测血压、药物治疗等，推动了社区卫生服务慢性病的整体管理工作，并取得了初步成效。
1 对象与方法
1.1 干预对象 选择2005年在江岸社区卫生服务中心建立健康档案的高血压患者354名，入选标准：年龄35～70岁，其中男196例，女158例，平均年龄（59.2±14.7）岁。高血压诊断标准:收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg和（或）正在服用降压药物，均为原发性高血压。
1.2 干预方法 （1） 建立高血压病管理档案，内容包括基本情况、职业、文化背景、健康状况、饮食习惯、生活行为、是否服药等。（2）中心设专人负责高血压管理工作，设立免费测血压点，对高血压患者定期测量血压，根据其不同的血压进行分级干预。Ⅰ级高血压患者重点放在高血压知识的宣传教育及不良生活行为的改变上，要求患者每周至少测量1次血压，每次均记录测量时间和血压值，观察3～6个 月，若达不到预期效果，则指导服药治疗；Ⅱ、Ⅲ级高血压患者，除干预以上内容外，重点放在规律、合理服药及药物选择上的干预，并帮助其选择可长期应用、效果好、副作用少、价格合理的一种或两种以上药物。分级随访、登记（见图1）。（3） 每月举办健康知识教育讲座，指导患者控盐，发放盐勺，每人每日＜6g，合理饮食，补充钙和钾盐；控酒每人每日＜50g乙醇；禁烟；控制体重，BMI＜25 kg/m2，腰围男性＜85cm, 女性＜80cm；组织户外登山活动；发放居民健康手册、高血压防治手册、 高血压锻炼处方、服药调查表。（4）中心、居委会的黑板报每月一期健康知识版面巡展，利用“世界高血压日、糖尿病日、无烟日”等进行宣传，举办义诊、咨询活动。（5）每半年免费进行血糖、血脂、尿酸、体重监测，每年免费做心脏超声多普勒、心电图、胸片、B超检查。
1.3 统计学处理 将调查资料用Foxpro6.0 输入计算机，使用SAS8.2和SPSS13.0统计分析软件进行数据处理，率的比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 高血压患者控高行为的形成率 干预前后高血压患者控高行为的形成率间差异均有显著性（P＜0.001），见表1。
2.2 高血压患者干预前、后控高知识知晓率 干预前后高血压患者控高知识的知晓率间差异均有显著性（P＜0.001），见表2。
2.3 高血压患者干预前后血压变化表 见表3。
图1 高血压危险因素社区三级预防控制网络图 表1 354名高血压患者干预前后 控高行为形成率表2 354名高血压患者干预前后 控高行为形成率 表3 354名高血压患者干预前后血压变化表
3 讨论
2005年9月在昆明市科技局的支持下，我院以江岸社区卫生服务中心及其他2个社区卫生服务站为依托，针对社区患者对高血压知识知晓率低、服药率低、控制率低和发病率高等问题，开展了以社区、家庭和患者为中心的系统健康促进活动，经过2年干预，江岸社区高血压患者控高知识的知晓率有明显提高，良好生活行为也有明显提高。原发性高血压受神经、体液调节和内外环境的影响，与心理社会因素关系密切［4］。服用抗高血压药显然可以降低血压，但由于生活行为习惯、运动及精神心理因素对高血压病患者控制有深刻的影响，因此除要求患者规范服药外，必须督导患者的生活行为习惯，调适病人的心理状态，运用生物-社会-心理医学模式，对患者进行规范化管理，定期随访，方可使患者形成良好的服药及遵医行为，延缓高血压患者病情的进展，减少心脑肾的损害，使高血压病的并发症发生大大降低。 健康教育是社区规范化管理的重要措施，最根本的目的是改变患者不健康的行为,建立积极向上的健康行为,而行为的改变过程要经历“服从、同化、内化”态度改变的阶段,遵循健康教育“知、信、行”的行为改变模式［5］。定期给予相关保健知识及健康教育,显著提高了高血压患者对高血压相关知识的认识,使患者通过参与增强“自我保健”的意识,在实践中提高自我保健能力,从而提高对疾病的药物及非药物治疗的依从性和有效性,改变行为生活中的危险因素。 科学、健康的生活方式，个体化、规范化的防治理念必须通过健康教育的形式深入广泛地渗透到社区居民中去。这就要求我们社区卫生服务工作者，加强宣教工作，通过信息传播和行为干预，提高社区居民的科普知识，树立健康观念，增加高血压患者对疾病的理解和认识程度;而健康教育的方式可灵活多样，社区卫生服务人员可通过发放图片式健康教育手册、专题讲座、个别交谈或多人座谈、幻灯等健康教育方法，向患者及其家属宣传相关知识。定期为高血压病人提供血压监测，为患者制订疾病治疗的合理目标，调整药物合理用量，使血压控制在理想水平，并根据个体情况，提出切实可行的干预措施，从而达到对高血压病的早防、早治、合理治，降低致残和病死率，提高生活质量。
高血压作为一种慢性的终身性疾病，在防治过程中须抓住3个环节“即控制危险因素、早诊早治、规范管理”；3个人群“即一般人群、高危人群、患者群”。“三级预防”须贯穿于生命过程的始终。实践证明高血压可防可控制。WHO在全球慢性病报告中指出“如果立即行动起来，对慢性病实施干预，在未来10年内，每年将减少2％的慢性病发病，至少可换回3600万人早逝的生命”［6］。由此可见社区常见慢性病高血压的防治意义重大。
【参考文献】
1 范书英，柯元南.新版中国高血压指南要点介绍与高血压的联合治疗.中国全科医学杂志,2007,6:441.
2 叶任高.内科学,第6版.北京：人民卫生出版社，2004，252.
3 武群,胡永华.复方抗高血压药物在我国的应用.中国全科医学杂志,2007,20:1714.
4 孙宁玲，韩建德，赵华，等．A型行为对原发性高血压患者血浆儿茶酚胺的影响．中国心理卫生杂志,1995，9（1）：4-5．
5 包家明,霍杰.护理健康教育概论.北京:中国科学技术出版社,2003,212-223.
6 北京市卫生局.常见慢性病社区综合防治管理手册-高血压管理分册.北京：人民卫生出版社，2007，130.
（编辑：余 强）
作者单位：1 650021 云南昆明，昆明市盘龙区人民医院江岸社区卫生服务中心 2 云南昆明，昆明市盘龙区人民医院心血管内科