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【摘要】 通过对糖尿病人群高血压的发病机制、特点进行分析，明确了糖尿病人群高血压患者的治疗方法，指出了其与普通高血压患者治疗方法的不同，保证了治疗最有利于糖尿病人群高血压患者。
【关键词】 糖尿病人群高血压患者；发病机制；非药物治疗； 药物治疗
在我院临床统计资料中，糖尿病人群高血压病患病率高达44%，约为普通人群的2.2倍，根据相关权威资料显示，糖尿病合并高血压的糖尿病患者总死亡率与年龄、性别相配的非高血压糖尿病人群比较，发生冠心病危险性增加4～5倍，非胰岛素依赖型糖尿病人群人均寿命较非糖尿病人群缩短8～10年，有50%～70%的病例死于心脑血管病，仅20%非胰岛素依赖型糖尿病者寿命正常。我院在对糖尿病的临床治疗中认为心脑血管疾病是糖尿病病人的主要死亡原因，糖尿病人群高血压病导致的脑血管意外、冠心病心肌梗死、高血压心脏病心力衰竭、心律失常、高血压肾功能衰竭，在我院临床中屡见不鲜，降低心脑血管疾病的发病率和病死率对糖尿病人非常重要。
1 糖尿病人群高血压病的发病机制
关于糖尿病人群高血压的发病机制，主要分为三类，第一类为胰岛素依赖型糖尿病患者，认为主要与糖尿病、肾病有关，其高血压发病较晚。第二类为糖尿病肾病患者，认为其有广泛的肾小球硬化、肾小球滤过率减少致血容量增加而发生高血压。但血容量增加可抑制肾素分泌，肾小动脉硬化使肾小球旁器细胞发生营养障碍而萎缩，肾素合成也减少，血管紧张素和醛固酮水平有所下降，综合结果可在肾病早期血压仅显示轻度升高，但随肾功能进一步恶化时血压会明显升高。第三类为非胰岛素依赖型糖尿病患者，发病机制比较复杂，有些尚未明了。概括起来引起糖尿病人群患高血压的主要因素有：（1）肥胖：糖尿病肥胖高血压患者比非肥胖高血压患者血浆中去甲肾上腺素水平高2倍，是血压升高的重要因素，可能与饮食过度有关。（2）高血糖：高血糖促进糖在近曲小管重吸收同时伴钠重吸收，通常使总体钠增加10%，细胞外液扩张。另外，高血糖还促进蛋白质非酶糖化，终末产物与巨噬细胞上的特异受体结合引起肿瘤坏死因子和白细胞介素Ⅰ的合成与分泌，后者可致血管平滑肌细胞增殖使管腔狭窄、收缩性增强而产生高血压。（3）胰岛素抵抗及高胰岛素血症：空腹或糖负荷后血浆胰岛素水平与血压， 特别是与收缩压水平呈正相关。胰岛素对血压的影响在轻度糖耐量异常的年轻人中就已出现。高胰岛素血症主要通过促进肾小管重吸收钠、增强交感神经活性，刺激小动脉平滑肌增生，调节钙离子转运使细胞内钙离子浓度升高等途径使血压升高。同时，最近相关研究表明非胰岛素依赖性糖尿病人群中胰岛素水平与血压水平不相关而与胰岛素抵抗相关，认为不伴高胰岛素血症，单纯胰岛素抵抗即可致血压升高，原因是胰岛素抵抗损害了“胰岛素扩血管”作用导致稳中血压升高。
2 糖尿病人群高血压病的特点及治疗方法
因糖尿病人群常合并性功能不全、血脂异常、直立性低血压、肾功能不全、冠心病、胰岛素抵抗，选择高血压药时应兼顾或至少不加重这些疾病的发展。在遵循高血压患者治疗原则的前提下应根据糖尿病人群高血压病的发病机制、特点、个体的临床症状及对降压药物的反应等，选取适应个体的治疗方案，灵活用药，减少副作用，重视依从性，从最有利于病人的角度去进行治疗。
2.1 糖尿病人群高血压病的特点 糖尿病人群有众多的致动脉粥样硬化危险因素如高血压、高血糖、高脂蛋白症、肥胖，部分人还有高胰岛素血症，还可能有肾病、阳痿等慢性并发症。这些就导致糖尿病人群高血压的治疗十分复杂，既要有效地降压又要避免使糖代谢、脂类代谢紊乱加重，还要照顾到不使原有的并发症恶化。在非糖尿病高血压患者将血压降至140/90mmHg以下明显降低心血管病死亡率，所以糖尿病患者将血压降至相当水平是合理的。根据相关权威机构发布的结论，当舒张压在80～90mmHg时糖尿病患者有发生肾脏病变的危险，应降至80mmHg以下，以减少发生肾病的危险。然而在原有心肌缺血的老人或较长期高血压患者血压降至正常则可能增加冠心病死亡率，造成缺血性脑损害及肾脏损害，此时就要根据病例个体情况将血压控制到病人可以耐受的水平，单纯收缩期高血压在糖尿病人群比非糖尿病人群中更常见，应给予足够的重视、关注和治疗。
2.2 糖尿病人群高血压患者的治疗方法 糖尿病人群高血压患者必须采取综合性治疗措施，不同程度高血压应分别对待，根据其适用范围、治疗手段等主要分为非药物治疗和药物治疗。
2.2.1 糖尿病人群高血压患者的非药物治疗方法 糖尿病人群高血压患者采取非药物治疗适用于轻度高血压（即舒张压持续在90～105mmHg），对中、重度高血压也可在采用药物治疗的同时把非药物治疗作为辅助手段。
糖尿病人群高血压患者的非药物治疗方法的措施为主要为限制钠摄入，限制吸烟和饮酒，适当增加体力劳动及减肥。根据我院临床经验，糖尿病人群高血压患者非药物治疗方法主要包括：（1）戒烟、戒酒、戒茶、戒咖啡；（2）低盐、高钾、高钙饮食，每天吃6g以下的盐，高钾饮食可降压，多吃水果，服利尿剂后如有低钾应补钾，或服用保钾利尿剂，高钙饮食可每天吃1磅奶和1个鸡蛋；（3）低脂饮食；（4）减少精神负担与刺激；（5）有利于降压的食物主要有番茄、芹菜、绿豆等，但应慎食葫芦、萝卜、木耳、西瓜等虽有利于降压但含糖分多的食物。
2.2.2 糖尿病人群高血压患者的药物治疗方法 对轻度高血压（即舒张压持续在90～105mmHg）先用非药物治疗无效后须采取药物治疗，中、重度高血压应尽早采用药物治疗，对已有左室肥厚、冠心病的患者即使是血压轻度升高也要尽早用药物治疗，以降低和减轻心脏并发症，轻、中度高血压一般采用药物治疗即可奏效，对于重度高血压或已有严重并发症的高血压应采用联合用药的方法，尽快控制血压。但糖尿病人群高血压患者的药物治疗方法明显有别于非糖尿病人群：
（1）噻嗪类利尿剂能有效降压，但其排钾作用可致低血钾从而抑制胰岛素分泌使糖耐量恶化，诱发高渗非酮症昏迷。用于糖尿病肾病合并高血压时每日用量最好不要超过25mg。如肾小球滤过率明显下降（Cr 2～3mg/dl）可用速尿，但应监测血钾、BUN及Cr。本品还影响脂代谢。
（2）β受体阻滞剂也可明显降低糖尿病病人的血压并有降低心肌耗氧量治疗心绞痛的作用；但它的许多副作用限制了其在糖尿病人群的使用。它抑制胰岛素分泌，使血糖升高，在不用胰岛素治疗的病人应慎用；它掩盖低血糖的症状，延迟低血糖的恢复；它减少周围组织血流，使间歇性跛行者症状加重；它可引起支气管收缩，使阻塞性肺部疾病者病情加重。选择性β受体阻滞剂如倍他乐克副作用远比心得安少，可在糖尿病中适当选用，它不掩盖低血糖症状，但也在某种程度上推迟低血糖恢复。此类药使血脂升高。
（3）钙通道阻滞剂降压效果肯定，兼治心绞痛，并无体位性低血压的副作用。它降低细胞内钙离子浓度有利于改善胰岛素抵抗，但另一方面又抑制胰岛素分泌。有报告氨氯地平改善糖耐量者，但也有报告明确指出硝苯地平可降低餐后2h胰岛素水平，使血糖升高，甚至有报告误服本品致暂时性糖尿病者。故此类药物在糖尿病高血压治疗中可酌情选用，但宜监测血糖变化，钙通道阻滞剂轻度负性肌力，禁用于明显心衰者。它对血脂代谢无不利影响，其舒血管作用对有周围血管病变者有益。本品剂量大时可致QT间期延长。
（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如卡托普利、依那普利等在糖尿病高血压患者治疗中非常有用，单独使用效果就很显著，与利尿剂合用效果尤著。本品能减少尿蛋白排泄，对糖尿病肾病者特别有益。其抗蛋白尿作用可能是松弛出球小动脉而降低球内压，后者被推测是益于减少蛋白滤过。此类药物还能改善组织胰岛素敏感性，从而有利于控制高血糖。这类药物偶致肾功能恶化及高血压，所以开始治疗后3周内应监测BUN、Cr，如明显升高则应改用其他药物。此类药物对肾功能的影响主要取决于残余肾脏对肾素、血管紧张素系统的依赖程度，越依赖则影响越大。在肾动脉狭窄、心衰时此类药物可能对肾功能不利影响较大。本品一般不产生体位性低血压。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是目前新一类的降压药，该类药物主要包括：安博维、代文、科素亚等。他们和ACEI一样对糖尿病伴高血压患者具有非常有益的作用，对心、脑、肾等有显著的保护作用，且临床降压安全，无咳嗽等副作用，耐药性好。一般不能耐受ACEI制剂的患者可考虑应用。最近发表的美国JNC第七次报告和2003年欧洲高血压治疗指南均将ARB列为抗高血压治疗的起始药物和维持药物，尤其把高血压合并糖尿病列为ARB强制适应证。
（5）α受体阻滞剂如哌唑嗪、压宁定对糖及脂类代谢无不利影响，甚至有益。哌唑嗪近期降压效果较好，但易耐药。压宁定降压效果优于哌唑嗪，且可静脉注射，可用于治疗重度高血压。特拉唑嗪对良性前列腺增生有逆转作用。另外，哌唑嗪可有首剂低血压反应。此类药物致反射性心动过速及钠潴留的副作用亦较常见。
（6）神经节阻滞剂如α－甲基多巴、可乐宁等因有体位性低血压及阳痿等副作用，在糖尿病高血压治疗中已少用。
3 结论
糖尿病人群高血压病患病率非常高，同时其并发疾病多，其死亡率比普通高血压患者更高，因此应重视糖尿病人群高血压病患者的治疗，通过对糖尿病患者的高血压发病机制、特点分析，在遵循高血压患者治疗原则的前提下，提出了糖尿病人群高血压患者的治疗方法，同时指出了其与普通高血压患者治疗方法的不同，再根据病人病情特点及药物的特点灵活选用，以保证治疗最有利于糖尿病人群高血压患者。
（编辑：邓 锋）
作者单位：610036 四川成都，中国人民武装警察部队水电第三总队医院