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【摘要】 血管性认知损害（VCI）指血管或与血管相关因素引起的认知功能障碍，其范围囊括了痴呆及非痴呆等各种类型的认知功能障碍，危险因素主要是血管性危险因素和基因遗传因素，病理生理改变是皮质下白质缺血及梗死，尼莫地平、美金刚、丙戊茶碱治疗VCI 可能有一定疗效，防治其危险因素是预防VCI的首要原则。
【关键词】 血管性认知损害；血管性痴呆；危险因素；脑白质缺血
［Abstract］ Vascular cognitive impairment （VCI） refers to blood vessels or vascular-related factors and cognitive dysfunction, including dementia, non-dementia and other types of cognitive function impairment. The risk factors are the major vascular risk factors and genetic factors. Patho-physiological changes are subcortical leukoaraiosis and infarction. Nimodipine, Memantine and Propentofylline may have a certain effect. Controlling their risk factors are the first principles of the prevention of VCI.
［Key words］ vascular cognitive impairment; vascular dementia; risk factors; leukoaraiosis
过去血管性痴呆（VaD）定义为认知水平和日常功能同时损害，这样只是认定晚期的病人，不能及时预防性治疗早期病人。因此，近十年以来，VaD变更了新的概念；血管性认知损害（VCI）［1］：指血管或与血管相关因素引起的认知功能障碍，它可以单独发生或与AD（AD）合并出现，其范围囊括了非痴呆性认知功能损害（VCIND）、VaD和混合型痴呆等各种程度及类型的认知功能障碍，比较旧概念，VCI更恰当，更容易接受。此外，血管性因素和其他因素多重影响，其痴呆的进展速度也快于单纯的AD［2，3］。
1 流行病学
VaD的发病率每年大约3.8‰，尽管其变化主要决定于研究的方法及应用的标准。大于65岁的人群中，痴呆的患病率大约是8%，这些病例中9%～39%（尤其13%～19%）是VaD，另外11%～43%是混合痴呆。小于74岁者，多是VCI；75～84岁者，单纯的VCI和有血管因素的混合疾病的VaD，其数目超过单纯的AD。
2 危险因素
血管性危险因素包括高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动、脑卒中、颈动脉病、周围血管病、高胆固醇血症、吸烟、代谢综合征等，通常病人有多方面的血管危险因素。目前确认的许多单基因的脑血管病，比如CADASIL等。Framingham Heart［4］用多基因连锁分析脑白质缺血与染色体4p显著相关，表明脑白质缺血相关的单基因及其他基因编码的结构蛋白引发的脑小血管病。另外，体位性低血压和血压的变异减少了脑部血容量有限的灌注储存，损害了血管的反应性，可产生脑缺血甚至脑梗死。但是，来自日本的证据提示病因相反，夜间勺型血压可以减少脑缺血损害的危险［5］。
3 发病机制和病理生理学
皮质下VCI是最常见的单一的VCI的变异，VCI开始于脑白质缺血，多发小的梗塞和脑小血管病比单一大的梗死更多见［6］。90%以上的老年人有一些脑白质缺血而没有痴呆症状。对没有痴呆看似正常的老年人，通过精细的神经心理方面评估，确定VCI与皮质下缺损及脑白质缺血的关系［7，8］。功能成像（弥散张量磁共振成像）显示有脑白质缺血的患者，正常的白质区域显示弥散率异常，且与认知损害的相关性强于单纯的部分损害［9］。MR显示相应的髓鞘苍白，轴突，有髓纤维，少突神经胶质细胞在病灶中减少，同时棘细胞层水肿。脑室周围白质缺血，多是因为室管膜障碍，局部白质脱髓鞘，血管周的腔隙扩大，而与高血压无关。证实脑白质缺血区血脑屏障的破坏，在神经胶质细胞中发现血浆蛋白也表明与白质损害密切相关。一项研究报告发现，最快进展的脑白质缺血患者，其认知能力的下降速度是对照的4倍［10］。另外，脑梗死的体积是很重要的一个因素，一直在争论导致痴呆的梗死最小容量。早期研究超过20ml，特别是超过50ml，近期研究表明更小的体积，通常在1～30ml范围，特别是小容量（平均8ml）相关的认知状态的VCI，更加典型。脑梗死的位置非常重要，例如，丘脑小的损害可以是毁灭性的。MRI显示的脑萎缩有时支持退行性或混合性痴呆，而不是VaD，但现在许多证据表明，萎缩，特别是中枢性萎缩，一个共同特点是VaD，并与血管危险因素有关，比如短暂性缺血性发作和脑白质缺血。
4 临床特征
神经心理测验中所使用的评估阿尔茨海默氏病的简易精神状态检查量表（MMSE）,对VCI不是恰当的检查工具，修改的一些阿尔茨海默氏病的检查表可能有用［11］。 90％VCI病例与多发梗死、中风或短暂性脑缺血发作病史有关，然而，目前，皮层下白质缺血作为常见的VCI形式，局灶的体征也不常见。一般而言，在认知损害的程度上VaD与阿尔茨海默氏病没有什么不同。虽然影响的部位不同，特别是在皮质下疾病，进展往往是通过反复的非常微小病变，既无一个明确的中风史，或与中风有关的额颞叶病变，也无与VaD必然有关的认知能力的下降［12］。VaD的临床表现可以有构音障碍，轻偏瘫，共济失调，假性球麻痹，小脑步态，情绪失禁，一定程度的痴呆和尿失禁（在“腔隙状态” ）。中风后抑郁症是常见的，发生率多达20％，可能是不相称的少量梗死，特别是额叶深部白质病变所致。5 诊断标准
NINDS-AIREN标准规定VaD；认知功能从以前高水平下降，在记忆和两个或两个以上的认知领域严重下降，足以干扰日常生活活动。脑血管疾病的证据对临床检查和影像学是必要的，中风和认知能力的下降证据之间的关系，有以下两个： （a）痴呆症的发生在3个月内确认的中风，（b）突然恶化的认知和（c）逐步恶化。异常的影像学只考虑支持诊断VaD。标准严格规定，脑白质病必须累及至少25％的白质。诊断可能VaD。如果没有影像数据，但有脑血管疾病的临床证据或（b）在痴呆症和中风没有明确的时间相关，或（c）有些小的发病和变化过程。临床诊断将不得不修正能概述临床，神经心理，影像学和遗传因素有关的标准［13］。6 鉴别诊断
鉴别诊断主要是混合病（VCI和阿尔茨海默氏病），中风并发老年痴呆症和抑郁症，中风后通常出现抑郁症。使用缺血性评分表，分数小于等于4分提示阿尔茨海默氏病，7分支持血VaD。然而，由于缺乏特异性，区分混合性痴呆和阿尔茨海默病仍然困难。使用CT 及MRI确定有无脑梗死，可以提高诊断的准确性。7 治疗
治疗VCI，必须注意识别和治疗抑郁症，中风后抑郁症与痴呆有关。如果有任何疑问，可服用一个疗程的抗抑郁药物。有证据表明尼莫地平对皮层下VCI 可能有一定疗效［14］。美金刚治疗VCI也有效。丙戊茶碱可改善认知功能，但似乎并不影响活动日常生活。长春胺，长春西汀，己酮可可碱泊替瑞林疗效不显著，任何单一的药物没有令人信服的证据，可以推荐治疗VCI。乙酰胆碱脂酶抑制剂多奈哌齐与加兰他敏比较服用安慰剂有统计学意义，但是，认知和日常生活的改善也许是药物的影响共存的阿尔茨海默病［15］。8 预防
研究表明，防治其危险因素是防止VCI首要原则。Syst-Eur的研究表明，减少了7mmHg的收缩压和3.2mmHg的舒张压，超过3.9年可减半痴呆事件［16］。他汀类防止认知损失相对作用较弱。 在为期4年的观测研究1000例绝经后妇女，应用他汀后修改MMSE有一个小的（1％）增高的分数［17］，这些差异和抗高血压药物治疗，说明皮层下VCI和高血压一样，有一个大的空间，是最强大的可治疗的危险因素。不同的治疗方法可能有不同的影响，最终目标是为了防止VCI的出现，这个阶段被称为’危险的大脑’时期［18］。9 预后及并发症
VCI预后有很大的差别。大约30%最严重的老人死于并发的老年痴呆症，30%死于脑血管疾病， 8％死于其他心血管疾病和其他的原因，16％没有任何认知能力下降，甚至改善，反映了同样条件下多样性的潜在的后果［19］。
VCI代表认知损害的更早的状态，其特点最常用的皮质额叶和执行模式的认知功能损害（而不是以前的概念，阿尔茨海默病的遗忘综合征） 。它可能开始于微小的损害的基础上，从脑白质缺血到梗塞的进展，其进展的速度以及疾病的预后都不及阿尔茨海默病。VCI作为一个新概念的主要目的，是在早期阶段容易识别认知功能的损害，从而通过防治血管性危险因素，阻止VaD的进展。
【参考文献】
1 Hachinski V,Iadecola C,Petersen RC,et al.NINDS-CSNvascular cognitive impairment harmonization standard.Stroke,2006,37:2220-2241.
2 Frisoni GB,Galluzzi S,Pantoni L,et al.The effect of white matter lesions on cognition in the elderly - small but detectable.Nat Clin Prac,2007,3（11）:620-627.
3 Wright CB,Festa JR,Paik MC,et al.White matter hyperintensities and subclinical infarction: associations with psychomotor speed and cognitive flexibility.Stroke,2008,39（3）:800-805.
4 Hachinski VC.The decline and resurgence of vascular dementia.CMAJ,2002,142（2）:107-111.
5 Peila R,Rodriguez BL,Launer LJ.Type 2 diabetes,APOE gene,and the risk for dementia and related pathologies: The Honolulu-Asia Aging Study.Diabetes,2002,51（4）:1256-1262.
6 Craft S.Insulin resistance syndrome and Alzheimer’s disease: age- and obesity-related effects on memory,amyloid,and inflammation.Neurobiol.Aging,2005,26:65-69.
7 Whitmer RA,Gustafson DR,Barrett-Connor E,et al.Central obesity and increased risk of dementia more than three decades later.Neurology,2008.
8 Whitmer RA,Sidney S,Selby J,et al.Midlife cardiovascular risk factors and risk of dementia in late life.Neurology,2005,64（2）:277-281.
9 Guo Z,Viitanen M,Fratiglioni L,et al.Low blood pressure and dementia in elderly people: the Kungsholmen project.BMJ,1996,312（7034）:805-808.
10 Zlokovic BV.The blood-brain barrier in health and chronic neurodegenerative disorders.Neuron,2008,57（2）:178-201.
11 Trujillo ME,Scherer PE.Adiponectin - journey from an adipocyte secretory protein to biomarker of the metabolic syndrome.J Int Med,2005,257（2）:167-175.
12 Watson GS,Bernhardt T,Reger MA,et al.Insulin effects on CSF norepinephrine and cognition in Alzheimer’s disease.Neurobiol.Aging,2006,27（1）:38-41.
13 Hachinski V,Iadecola C,Petersen RC,et al.National Institute of Neurological Disorders and Stroke - Canadian stroke network vascular cognitive impairment harmonization standards.Stroke,2006,37:2220-2241.
14 Lopez-Arrieta JM,Birks J.Nimodipine for primary degenerative,mixed and vascular dementia.Cochrane Database Syst Rev,2002.
15 Bowler JV.Acetylcholinesterase inhibitors for vascular dementia and Alzheimer’s disease combined with cerebrovascular disease.Stroke,2003,34:584-586.
16 Forette F,Seux ML,Staessen JA,et al.The prevention of dementia with antihypertensive treatment: new evidence from the Systolic Hypertension in Europe （Syst-Eur） study.Arch Intern Med,2002,162:2046-2052.
17 Yaffe K,Barrett-Connor E,Lin F,et al.Serum lipoprotein levels,statin use,and cognitive function in older women.Arch Neurol,2002,59:378-384.
18 Hachinski VC.Preventable senility: a call for action against the vascular dementias.Lancet,1992,340:645-647.
19 Wentzel C,Rockwood K,MacKnight C,et al.Progression of impairment in patients with vascular cognitive impairment without dementia.Neurology,2001,57:714-716.
（编辑：石 岚）
作者单位：255036 山东淄博，淄博市中心医院神经内科