急性肾上腺皮质危象28例临床分析

【摘要】  急性肾上腺皮质危象临床表现多样，全身各个系统均可表现不同症状，诊断困难，须仔细询问病史，全面查体，及时明确诊断，尽快大量使用激素，诊治稍失时机将延误病人生命。

【关键词】  急性肾上腺危象;诊断;治疗

急性肾上腺皮质危象是由各种原因引起的肾上腺皮质突然分泌不足或缺乏所表现的以循环衰竭为主症的危象状态，病情凶险，如不及时救治死亡率甚高[1]。近年来国内报道甚少，现将我院成功抢救急性肾上腺皮质危象8例与文献报道的20例报告如下。

　　1 临床资料

　　11 性别与年龄 本组中男10例，女18例;年龄最小42岁，最大65岁，平均516岁。

　　12 原发病与诱发因素 原发病为类风湿性关节炎14例，系统性红斑狼疮2例，皮肌炎2例，慢性肺源性心脏病2例，支气管哮喘2例，肾病综合征4例，以上病例均为服用强的松或含皮质激素的中成药50天～27年，平均76年。原发病为肾上腺腺瘤并手术1例[2]，空蝶鞍综合征1例[3]。诱发因素为突然停用或补充激素不足16例[4]，感染6例[4]，空蝶鞍综合征1例[3]，手术4例[2，5]，重度烧伤1例[6]。

　　13 诊断 依据《实用内科学》推荐的诊断原则。凡有慢性肾上腺皮质功能减退，皮质醇合成不足的病人，一旦遇到感染、外伤或手术等应激情况及服用皮质激素期间突然撤药时，出现明显的消化道症状，神态改变和循环衰竭，及时应用大量激素治疗迅速改善症状即诊断为急性肾上腺皮质危象。28例患者均符合以上诊断原则。

　　14 临床表现 高热，体温可高达40℃以上，共28例(100%);厌食、恶心、呕吐，共28例(100%);腹痛、腰痛、腹泻2例(7%);软弱、萎靡、无欲淡漠、嗜睡、极度衰弱状24例(86%);烦躁不安、谵妄、神志模糊4例(14%);呼吸困难、气促、气喘12例(43%);心律增快、四肢厥冷、血压下降24例(86%);癫痫样发作1例(4%)。

　　15 实验室检查 白细胞总数增高，中性粒核细胞增多28例(100%);低血糖16例(57%)，高血糖2例(7%);血肌酸激酶(CK)明显增高1例(4%)。

　　16 治疗和预后 当考虑到本病时，不需等待化验结果，应尽快争取时间立刻给予治疗，快速大量补充糖皮质激素氢化可的松琥珀酸钠脂，快速纠正脱水和电解质紊乱，预防和治疗并发症，积极处理诱因。病情危险期间需特护，肾上腺皮质功能减退者对吗啡、巴比妥类药特别敏感，应禁用此类药物[7]。

　　本组病例中，我院的8例病人均抢救成功。文献报道的20例病人中，成功救治18例;1例慢性肺源性心脏病(服强的松5年)并肺部感染，误诊为感染性休克，经抗休克等治疗病情无好转，1天后死亡;1例肾病患者(服强的松1年)疑诊为感染性休克，第2天在抗感染、抗休克治疗同时，静脉应用地塞米松，病情一度好转，但治疗第3天血压再次测不出，休克死亡。本文28例中，抢救成功26例(928%)，死亡2例(7%)。

　　2 讨论

　　长期口服强的松等外源性肾上腺皮质激素可抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能，当患者遇到感染等各种应激或突然停药时萎缩的肾上腺皮质不能起应激反应，而出现肾上腺皮质功能减退表现。本组26例有长期口服强的松史，均存在肾上腺皮质功能减退，当感染或突然停用激素后极易发生肾上腺皮质危象。

　　为了尽早明确诊断，减少误诊，给予及时有效的治疗，对长期服用皮质激素者应注意以下几点：(1)仔细询问病史，认真查体，对长期服用皮质激素突然出现高热、呕吐、血压下降等表现者，应考虑有肾上腺皮质危象的可能。(2)应用皮质激素多长时间在应激情况下易发生皮质危象，应注意个体化。本组1例肾病患者服用强的松仅50天即发生皮质危象。(3)弄清是诱发因素还是皮质危象表现。本组5例由感染诱发者均有发热、血象高及呼吸道感染症状，此时除考虑有感染因素外，应结合病史，注意排除肾上腺皮质危象，可在抗感染前提下给予激素治疗，这样既不延误治疗，还可及早检验肾上腺皮质功能。(4)注意原发病表现与皮质危象的鉴别。本组1例慢性支气管炎患者由于长期缺氧引起肾上腺皮质功能减退，加之长期应用皮质激素类药物，故在肺部感染诱因下而发生皮质危象。其肺部感染造成的通气换气功能障碍可加重缺氧及CO2潴留，易致肺性脑病。通过激素试验性治疗及监测PaO2、PaCO2可对其进行鉴别。如果应用激素后病情明显好转，PaO2及PaCO2恢复到较理想水平，即应考虑为肾上腺皮质危象。(5)本组病例均有高热，白细胞总数及中性粒核细胞增多(100%)，消化道症状与精神症状、循环系统症状发生率较高。(6)一旦确诊，立即给予大剂量肾上腺皮质激素治疗，至病情缓解后逐渐减至维持量。(7)诊断要及时，治疗要正确，2例死亡病例均为急性肾上腺皮质危象发病1天后确诊，大量使用激素未抢救成功。

【参考文献】
  　1 陈灏珠实用内科学，第10版北京：人民卫生出版社，1997，972-974

　　2 张淼，罗菽抢救急性肾上腺皮质危象1例报告贵阳医学院学报，1998，23(6)：228

　　3 朱彦琪，张建军,孙金贵肾上腺皮质危象误诊为急性心肌梗死1例中华实用内科杂志，2000，20(11)：58

　　4 孙英香，鞠贞会肾上腺皮质危象14例临床观察与护理齐鲁护理杂志，2001，7(9)：42-43

　　5 秦正龙，杜丽萍3例肾上腺皮质功能不全患者的围手术期山西职工医学院学报，1998，8(1):76

　　6 任长印重度烧伤并发肾上腺皮质危象1例中华整形烧伤外科杂志，1994，10(4):323

　　7 史轶蘩协和内分泌与代谢学北京：科学出版社，1999，1135-1145

　　

作者单位：710089 陕西西安，西安阎良630医院风湿科