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【关键词】 多发性骨髓瘤;昏迷;高钙血症
多发性骨髓瘤(MM)的临床表现复杂多样，而以高钙血症昏迷为首发症状者少见。现报道1例。
1 病例资料
患者，男，63岁，因恶心、呕吐1个月，意识不清1天入院。患者于1个月前无明显诱因出现恶心、呕吐、口渴、纳差，初未在意，进行性加重，并伴消瘦，院外行胃镜及腹部CT检查除外消化道占位疾患，故一直以“胃病”治疗。入院前一天突然出现意识不清，呼之不应，大小便失禁。既往体健，无“糖尿病”及“肾炎”病史。查体：血压135/85mmHg，浅昏迷，压眶有反应，无贫血面貌，全身浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率92次/min，律齐，腹平软，肝、脾肋下未触及，四肢肌张力减低，双侧病理征阴性。实验室检查：血常规：血红蛋白118g/L，红细胞4.3×1012/L，白细胞6.5×109/L，血小板245×109/L。 血沉83mm/h。肾功能：血尿素氮23.4mmol/L，肌酐465μmol/L 。电解质：血钾3.5mmol/L， 钠134 mmol/L， 氯 96 mmol/L ，钙 4.2 mmol/L，磷1.3 mmol/L 。血清总蛋白132g/L ，白蛋白 43g/L，球蛋白 89g/L， 白/球蛋白为0.48，肝功能、血糖正常。尿常规：尿蛋白(++)，尿糖(-)，酮体(+)，尿本-周氏蛋白阴性。胸部X线片显示：多发肋骨骨折，腰椎、骨盆片示：广泛骨质疏松。头颅CT未见出血灶及占位性病变。骨髓穿刺涂片结果发现骨髓内许多幼稚及成熟样的浆细胞(骨髓瘤细胞)，幼稚细胞胞体较大，核圆形，核染色质粗，核仁多数1个，明显可见，浆量较多;成熟瘤细胞胞体较小，散在或成小片状分布。依据病史及检查结果，临床诊断：多发性骨髓瘤、高钙血症昏迷、急性肾功能不全。给予氢化可的松300mg/d静脉滴注，速尿60mg/d静脉推注，每日尿量维持在2500ml左右，3天后，血钙降至2.71mmol/L，意识逐渐恢复，血尿素氮、肌酐分别降至11.5 mmol/L、 316μmol/L，肾功能改善，病情平稳。
2 讨论
多发性骨髓瘤是一种浆细胞恶性增殖性疾病，临床表现多种多样。据报道多发性骨髓瘤患者病程中合并高钙血症的发生率可达20%～40%，少数患者病程中因血钙过高也可发生昏迷。尽管以高钙血症昏迷为首发症状者罕见，但当临床遇到原因不明的高钙血症昏迷的中老年患者，尤其是男性，也还应当想到多发性骨髓瘤的可能，及时做多发性骨髓瘤的相关检查，一般不难明确诊断。值得注意的是由于多发性骨髓瘤的浆细胞瘤灶分布的不均一性及受累骨髓组织呈胶冻状，粘滞度大，往往造成骨髓穿刺困难，易发生干抽。此时多部位骨髓穿刺及骨髓活检就显得十分必要。本例曾两次骨髓穿刺干抽，换部位穿刺后才得以成功，也说明了这一点。