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【关键词】 心房颤动;休克;酒精
1 病历摘要
患者，男，45岁。因饮酒后心悸、头晕、全身麻木10min、晕厥1次被送往就近的社区卫生服务中心就诊。患者全身大汗，颜面潮红，精神烦躁，P 206次/min，BP 60/40mmHg，初步诊断为“酒精中毒、过敏性休克”。立即给予肾上腺素1mg肌注，地塞米松5mg静注，随后迅速转到本院急诊室。既往身体健康，有长期的饮酒史。体检：BP 207/121mmHg，呼吸尚平稳，口唇无紫绀，双肺未闻及湿性啰音，心率230次/min，节律不整，心音低弱，各瓣膜区未闻及杂音，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无异常。ECG示心房颤动(房颤)、极快心室率、室内差异性传导。
迅速吸氧、心电监护，呋塞米40mg、维拉帕米5mg静注，纳洛酮2mg静滴。15min后BP 70/36 mmHg,脉搏细弱，四肢湿冷，心室率190～220次/min，给予多巴胺100mg、间羟胺40mg、5%碳酸氢钠静滴，普罗帕酮70mg缓慢静注，病情无好转。患者出现意识模糊，呼吸浅慢，继之发生间停呼吸，全身抽搐，给予尼可刹米0.75g、洛贝林3mg、安定10mg静注后，抽搐停止，呼吸逐渐好转。随后患者呕吐咖啡样物，予以奥美拉唑80mg静注。此时心电监护示房颤，心室率200～220次/min，BP 120/70mmHg。缓慢静滴维拉帕米10mg，心室率逐渐下降至90～120次/min之间，血压上升至138/80mmHg,逐渐减少多巴胺、间羟胺用量直至停用。4h后房颤自动转为窦性心律(窦律)。留院观察48h以上房颤未再发作，病情稳定。
2 讨论
过量酒精摄入与房颤有关。Farmingham研究的数据显示，长期的每日饮酒超过3次，每次超过36g,可使房颤的危险增加34%[1]。酒精作为房颤的病因和诱发因素已得到确认[2]。酒精诱发的房颤多为阵发性，常伴有较快的心室率，但发生休克的几率极少。该患者发生意识障碍、血压持续下降、外周循环功能障碍等表现，符合休克的诊断标准。发生晕厥与休克的原因有以下几个方面：(1)房颤所致的心律不齐引起心排血量相应减少;(2)极快的心室率使心室的舒张期明显缩短，回心血量显著下降，导致排血量明显减少;(3)酒精扩张外周动脉使部分患者血压暂时下降。究其主要原因还是过快的心室率所导致。
对于酒精诱发的初发性或阵发性房颤，应当根据有无症状、血流动力学改变、基础心脏疾病等因素考虑转复的方法。在临床上，建议有快速心室率的初发性或阵发性房颤患者，当ECG诊断心肌梗死或伴有低血压、心绞痛、心力衰竭症状时，药物处理不能马上奏效的，立即电复律[3]。该病人房颤发生后出现低血压和休克，立即应用升压药物提升血压，在应用普罗帕酮转复无效的情况下，考虑过快心室率导致排血量下降而影响血压，仍采取维拉帕米静滴控制心室率的方法。需要注意的是，维拉帕米可导致血压下降而加重低血压和休克，因此应用中应当密切观察血压的变化，必要时加大升压药剂量维持血压水平。呼吸间停和抽搐的发生，是脑供血严重不足以及呼吸中枢急性损伤的结果。
没有器质性心脏病的房颤，24～48h内大多数能自动转复，7天内药物复律的成功率较高。当房颤持续时，房颤改变了心房的电和结构的特性，以至于当房颤应该终止时，房颤能自发持续得更长和更容易重新诱导[4]。随着房颤持续时间的延长，自动复律和药物复律的可能性降低。因此，房颤的复律原则上应尽早进行，以防心房重构导致房颤难以终止。
房颤伴有室内差异性传导时，需要与其他宽QRS心动过速鉴别，如室性心动过速、房颤伴左或右束支传导阻滞、预激综合征伴房颤等认真鉴别，以防误诊误治。
【参考文献】
1 Djousse L, Levy D, Benjamin EJ，et al. Long-term alcohol consumption and the risk of atrial fibrillation in the Framingham Study.Am J Cardiol, 2004, 93(6):710-713.
2 胡大一. 心血管疾病防治中国专家共识. 北京: 人民卫生出版社，2006, 120-143.
3 中国心脏起搏与心电生理杂志编辑部，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会. 关于心房颤动病人的治疗建议. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2002, 16(3): 161-173.
4 Wijffels MC, Kirchhof CJ, Dorland R, et al. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats. Circulation, 1995, 92(7): 1954-1968.