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【摘要】 目的 总结急性心肌梗死患者的有效护理方法和观察要点，提高护理质量，降低死亡率。方法 针对急性心肌梗死的临床特征，制定并实施积极全面的急救、观察和护理。结果 通过有效的护理，配合医生积极实施抢救，73例心肌梗死治愈58例，好转12例，死亡3例，抢救成功率95.9%。结论 在做好基础护理的同时，加强病情观察，密切配合医生积极抢救，是提高护理质量及提高抢救成功率的关键。
【关键词】 心肌梗死;急性病;护理
急性心肌梗死(AMI)是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，以致相应心肌发生持久而严重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性坏死[1]。AMI为内科常见急症，临床上常表现为严重而持久性的胸部闷痛(部分病人无疼痛)，起病急骤，变化迅速，常并发心力衰竭、休克与心律失常，是心脏猝死的主要原因。如果在发病早期得到及时处理，就可以减少梗死范围和并发症的发生，这是降低AMI死亡率的关键。AMI是一种严重危害人类健康，病死率很高的疾病，由于生活方式及饮食习惯的不合理，工作压力增强等因素的影响，心脑血管发病率在不断上升，以致发病年龄段逐渐年轻化。因此，高度重视每一位急性心肌梗死患者，密切观察病情变化，配合医生采取积极有效的抢救护理措施。
1 临床资料
选取临床2008年6月—2009年7月就诊于我院心血管内科的急性心肌梗死(AMI)病例73例，男58例，占79.4%，女15例，占20.6%;平均年龄(57.2±11.1)岁;梗死部位：前壁31例，下壁19例，前壁合并下壁14例，前间壁9例;其中合并心律失常10例，占13.7%，心衰7例，占10%。73例心肌梗死治愈58例，好转12例，死亡3例。
2 急性心肌梗死患者的观察与护理
2.1 重症监护 专人护理，严密观察生命体征，及时发现病情变化，并报告医生，以便第一时间给予治疗和处理，并严防并发症的发生。
2.1.1 严密观察血压 观察有无合并症，血压不稳定者应每隔10min监测血压1次，血压平稳后，根据病情可延长测量时间。无合并症者每隔1～2h测量血压1次。
2.1.2 24h心电监护 床旁备好除颤仪，收住我科的73例患者均持续心电监护，动态观察ST-T波改变，以了解心肌缺血状况。护士必须熟悉患者心电图变化及正确识别各种心律失常图形。对患者采用心电监护仪连续监护过程中，要保持高度的警觉性和敏锐感，及时发现心率的变化，尽快协助医生采取有效措施，若发现严重的心律失常、室颤、心脏停搏者，及时采取有效的抢救措施，进行急救处理。对患者进行心电监护时，电极位置一定要固定正确紧密，检查导联线连接是否牢固，防止患者翻身时电极片脱落，妥善放置好各类导线，血压袖带应按时松绑，以免长时间测血压时，被侧肢体循环障碍及患者不适。
2.1.3 心功能的观察与护理 严密观察患者的液体出入量情况，注意观察患者颜面、四肢水肿情况，为患者输液时控制滴速及液体量，避免增加心脏负荷。使用利尿剂时注意观察并记录尿量，防止低血钾发生，并评估心功能等级及转归。
2.1.4 吸氧 吸氧可改善心肌缺氧状态，用鼻导管持续高流量吸氧3～5天，流量为4～6L/min，以后间歇吸氧，流量为1～2L/min。吸氧是心肌梗死治疗中重要措施，氧疗可以提高血氧饱和度，缓解心绞痛，减少心律失常的发生，早期足量的吸氧可缩小梗死面积的扩大，因此及时、通畅、有效吸氧是至关重要的。并发左心衰竭、休克、肺部疾患的患者，则根据氧分压处理[2]。
2.2 饮食的护理 患者早期若出现呕吐时，应静脉补液及药物止吐，呕吐停止时给予流食、半流食逐渐过渡到AMI病人的饮食：应给予高维生素、足量蛋白质、低脂、低盐、清淡、易消化的饮食，忌食刺激性食物，同时鼓励患者多饮水，每日在1000ml左右，多吃水果，(无糖尿病史者)食用适量的蜂蜜，并强制戒烟。饮食食宜少量多餐，切忌过饱，以免增加心脏负担。由于卧床患者肠蠕动减弱，出现腹胀、食欲减退症状，可给予四磨汤或吗丁啉口服，促进肠蠕动，增进食欲。
2.3 心理护理 大部分AMI患者存在不同程度的恐惧和焦虑，护士要以周到的服务、和蔼的态度、亲切的言语和精湛的技术，使患者产生安全感和信赖感。并为患者提供安静安全、清洁、舒适的治疗护理环境，必要时可放一些轻音乐，以转移注意力，使患者心情舒畅，精神放松。当患者胸痛剧烈时，可安排家属陪伴在患者身旁，给予安慰和情感支持[3]使患者保持安静;积极采取止痛措施，有效缓解胸痛;鼓励患者表达自己的感受，同时应给予相应的疏导;关心和同情患者，为其提供良好的生活护理。对个人隐私感的患者要注意遮蔽，以减少环境对患者的恶性刺激。鼓励患者调整心态，树立信心，保持乐观、积极向上的人生观。
2.4 疼痛的护理 剧烈的疼痛可导致休克及心律失常，烦躁不安可增加心肌耗氧量和心脏负荷，诱发心力衰竭，并伴有疼痛、压榨感、大汗，因此护士要认真观察疼痛的部位、次数、性质、持续时间，要尽快解除疼痛，可遵医嘱予盐酸哌替啶5～100mg或吗啡5～10mg肌肉注射，并根据病情给予吸氧。
2.5 生活上的护理 住院环境保持舒适、安静，并尽量避免探视，减少人员流动，防止患者情绪激动。并告知家属患者病情的危险性，以防猝死引发的纠纷。保持适宜的温度、湿度，床单应清洁、干燥、平整。AMI患者发病后2周处于急性期，应绝对卧床休息，禁止搬动。患者的翻身、洗漱、饮食、大小便等，均由护士协助，并做肢体被动运动，以防血栓形成。2周后，让患者参与制订活动计划，指导在床上活动，动作要缓慢，防止体位性低血压。3周后，可离床站立和室内缓步走动，4周后可走廊活动，病重或有并发症者，需延长卧床时间，若患者活动时主诉乏力、头晕、呼吸困难、心前区疼痛，应立即停止活动，卧床休息，及时通知医生处理。
2.6 保持大便通畅 护士应指导和训练患者在床上排便的习惯，排便时用屏风遮挡，避开异性，严防用力过度，便秘者口服果导片、麻仁润肠丸或番泻叶冲服，必要时肛门置入开塞露。嘱患者排便时严禁用力以免增加心脏负担。由于卧床期间活动减少、不习惯床上排便、进食减少等原因患者易发生便秘，可常规给予缓泻剂。鼓励患者进食含渣多的高纤维素和高维生素的蔬菜和水果，如芹菜、韭菜、萝卜、苹果和香蕉等;或(无糖尿病者)每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温水同饮，指导患者养成定时排便习惯，每晚睡前行腹部按摩，促进肠蠕动，促进排便，保持1～2天排大便一次。
2.7 应用溶栓及抗凝剂的护理 溶栓治疗的护理：(1)溶栓前，向患者及家属解释溶栓治疗的必要性、疗效及可能出现的并发症。询问患者是否有活动性出血、近期大手术或外伤史、消化性溃疡、严重肝、肾功能不全等溶栓禁忌证。(2)争取在发病6h内用药，用药愈早，预后愈好。溶栓药物输入过慢会降低疗效，根据医嘱将尿激酶100～200万单位溶于生理盐水100ml溶液中，按要求30～60min滴完。(3)用药过程中密切观察出血情况，如皮肤、黏膜有无出血点、淤斑;穿刺局部有无出血;患者有无黑便、咖啡样或血性呕吐物，以观察有无消化道出血;患者意识、瞳孔变化。尿激酶静脉溶栓治疗AMI，约11%患者出现出血并发症。若发现鼻黏膜出血、牙龈出血、穿刺点出血等，应及时报告医生终止溶栓。(4)加强监护，密切注意溶栓后的反应，定期记录心电图，复查心肌酶，并询问患者胸痛情况以判断溶栓效果。抗凝治疗期间，要密切注意有无出血倾向。出血部位多见于穿刺点、黏膜，偶见于颅内、消化道和泌尿道。穿刺后可适当延长局部压迫止血的时间，必要时可加压包扎，减少并尽量避免多次静脉注射。发现患者有神态的变化，以及大小便颜色、皮肤及黏膜异常，要及时通过医生，调整肝素的用量。
2.8 加强监护意识 密切注意溶栓后的副作用，溶栓治疗是近年来治疗急性心肌梗死AMI最有效、最经济的方法之一。但溶栓后出现的并发症也是不容忽视的。溶栓治疗后应持续心电监护，注意观察ST段和T波的变化及其心电图的演变，发现异常应立即通知医生及时给予有效的处理。
2.9 并发症的护理
2.9.1 心律失常的护理 心律失常是AMI最常见的并发症，严重的心律失常能否迅速诊断是抢救成功的关键。急性期持续心电监护以观察有无心律失常，凡心电示波出现：频发室性早搏(每分钟超过5个)、多源性室性早搏、成对室性早搏或呈R-on-T现象的室性早搏、二连律、阵发性室性心动过速、短阵室性心动过速、快速室性心动过速、高度房室传导阻滞等都可诱发室颤(室颤是猝死的基础心律，它常是临终前的表现)，一旦发现上述情况，及时通知医生，加强护理并做好抢救准备，及时准确给药。如患者出现心室颤动时，护士应积极配合医生完成电除颤，选择200～300J非同步电击除颤，一次未成功可再次除颤，最高可达360J。同时纠正低氧血症、酸中毒、电解质紊乱，以免心室颤动复发，遵医嘱使用利多卡因等药物。电击除颤时，需准备2～3层盐水纱布垫裹住电极板(盐水不宜过多，以免造成短路)，避免患者电击部位皮肤灼伤。有严重窦缓(心率40次/min以下)、窦性停搏、Ⅲ度房室传导阻滞者，立即遵医嘱给阿托品0.5～1mg静脉注射或异丙基肾上腺素1mg静脉点滴，配合医生紧急安装临时人工心脏起搏器，防止心脏猝死的发生。出现二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞伴有血流动力学障碍者，应迅速做好各项术前准备，及时安装人工心脏起搏器起搏治疗，以挽救患者生命。
2.9.2 心力衰竭的护理 严密观察患者有无咳嗽、咳痰、气急、夜尿增多等表现，发现异常及时汇报医师;避免一切可能加重心脏负担的因素如饱餐、用力排便、情绪烦躁等;严格控制输液速度和液体入量。
2.9.3 低血压的护理 由于心肌大面积梗死心肌收缩力明显降低，为心排血量减少所致，也可能与血容量不足、再灌注性损伤、血管扩张及合并出血等有关。因此，应严密监测血压变化，发现异常及时处理。
3 康复指导指导
患者正确使用镇静、安眠药物，有计划地使患者了解该病的医疗知识，教给患者相应的健康知识，即如何正确认识自己的疾病，如何防止复发和自我保健，使患者掌握疾病的规律，有利于配合治疗，防止或减少诱发因素及并发症，尽快恢复和促进健康。告知患者出院后的注意事项，减少发病的危险因素。一般患者4～6周已进入恢复期，如病情稳定可出院，出院后仍需继续按冠心病治疗，指导患者长期服用小剂量的阿司匹林或潘生丁对抗血小板聚集，预防再梗死，并定期随访。指导患者戒烟酒、浓茶，避免摄入过多胆固醇高的食物，宜低盐、低脂、易消化饮食。吸烟不容忽视，应大力加强健康宣教力度[4]。加强锻炼，防止过度肥胖，加重心脏负荷。平时学会自我控制，遇事冷静，保持良好的心理状态。注意休息，避免劳累，安排合理的运动，促进体力恢复。多向患者讲解心肌梗死的有关知识及注意事项，预防并发症的发生。发送防病知识小卡片，印制患者一般资料及家庭急救知识，让患者随身携带，并随身携带硝酸甘油以备急用，使用时注意有效期，服用后注意不要站立过久，避免引起血压急剧下降导致的眩晕或晕厥。如出现心绞痛发作次数增加，持续时间延长，疼痛程度加重，含服硝酸甘油无效时应立即到医院就医。
4 讨论
及护理体会通过我科对上述患者的护理，笔者深深地体会到：急性心肌梗死患者的症状一般以持续性心前区压榨性疼痛为主，口服硝酸甘油后不能缓解，同时伴有心电图动态改变及心肌酶增高，患者发病时显露出焦虑、恐惧、有濒死感，这是一种应激产生的情绪反应。在抢救患者时，护士必须动作轻柔稳重，反应敏捷果断，给患者以信任和配合，护士在护理过程中一方面要做好细致的病情观察，及时准确地予以治疗和护理，一方面要加强心理疏导，经常深入病房了解患者的需要，尽力减轻患者的不适，建立良好的护患关系。要认真摸清每个患者的心理特点，听其倾诉，确认患者对疾病和未来生活方式的顾虑，根据不同的情况给予有效的情感支持和心理护理。向患者及家属提供该病的发病机制、治疗以及诱发因素、自我救护等有关知识，增进患者的自我照顾能力和信心，鼓励患者从事部分生活自理和活动，避免情绪激动，保持精神愉快，解除患者的焦虑恐惧心理，增加患者的信任感和安全感。并为患者创造良好的治疗休养环境，使患者保持心情愉快，更好地配合治疗和护理，从而促进患者恢复健康。合理安排饮食，保证足够的休息和睡眠，使用适量的止痛镇静药物，帮助患者正确认识本疾病，做好康复指导，使患者保持良好的身心状态，从而达到了早日康复的目的。
【参考文献】
1 诸骏仁，高润霖.心肌梗死全球统一定义的制订及其主要内容.中华心血管病杂志，2008，6：1-4.
2 汪承滋，刘志晏，敖薪，等.实用重症监护学.北京：人民卫生出版社，2004，138-145.
3 冯金秀，姜秀玲.舒适护理在治疗中的应用.河北医学，2004，10(12)：1138.
4 王岚峰，李竹琴，汤青，等.1409例急性心肌梗死患者临床情况回顾性分析.中华心血管病杂志，2008，6：207.