点击显示 收起
【关键词】 贾秀兰;桃红四物汤;心血管疾病;临床经验
吾师贾秀兰主任医师从事中西医临床医疗、教学、科研工作30余载，医术精湛，临床经验丰富，尤其在中西医防治心血管疾病方面有良好的疗效。桃红四物汤出自《医宗金鉴》，是在补血调血的四物汤中加入活血化瘀的桃仁、红花而得名，原方主治妇女月经不调、痛经及崩漏等有瘀血症状者。吾师擅长活用此方治疗多种心血管疾病，每可获效，兹将其在心血管疾病中运用该方的经验略陈于下。贾秀兰教授认为，“活血化瘀”法是祖国医学在心血管疾病中一个重要的治疗方法。活血化瘀与祖国医学瘀血病证的理论密切相关。活血化瘀的方药在祖国医药学文献中也占有重要地位，以清·沈金鳌《要药分剂》所载420种常用中药为例，有116味有活血化瘀作用，以清·汪昂《医方集解》所载795个方剂来分析，有121个方剂具有不同强度的活血化瘀作用。尤其在心血管疾病的临床医疗、教学、科研工作中，贾秀兰教授观察到多种心血管疾病都出现瘀血证，活血化瘀疗法在临床治疗中可取得良好疗效。
1 瘀血概念及临床诊断问
题瘀血又称蓄血，是指体内有血液停滞，血运不畅，血液阻滞于经脉与脏腑内，或离经之血积存体内，是由于情志失调、痰浊、食滞、瘟疫、暑热、寒湿等致病因素作用后脏腑功能失调所形成的病理产物，瘀血一旦形成，即失去了正常血液的濡养作用，继而成为一种新的致病因素作用于机体。血瘀证和活血化瘀治法在中医学中有着古老的渊源和丰富的内容，远在《黄帝内经》成书以前的“武威汉简”《治百病方》中，就载有“瘀方”。凡属血脉瘀滞不畅、气滞血瘀所致的各种有关的临床病证，皆可称为血瘀证。在这些瘀血病证中，其程度有所不同，有以瘀血为主的病证，有某些疾病常挟有瘀血现象二种情况。前者以瘀血为主要矛盾，后者为兼挟病证。导师认为，心血管疾病如冠心病、心肌梗死、心衰、心肌病等广泛存在瘀血之证。瘀血证始终贯穿于多种心血管疾病的整个过程中，由于患者多为中老年人，年老体弱，精血渐衰，加之病程日久，反复发作，故脏腑气血失调，多以气虚、气阴两虚证型为主，气为血帅，气虚则推动无力，血脉痹阻不畅，气阴两虚，肾阴亏虚，水不涵木，又不能上济于心，故而心肝火旺，心阴耗伤，心脉失于濡养，而致血瘀之证。瘀血证可发生于局部肌肤及脏腑，可表现为以疼痛为主的病理改变;同时可发生于血脉，从而使全身气血运行不畅，脏腑功能受损，耗气伤血，故血瘀亦可导致血虚、气虚。临床实践中应如何判断有无瘀血?贾秀兰教授认为，在病人主诉方面，以疼痛的性质最为重要，对于顽固而持续性隐痛或刺痛难忍者，都应考虑到瘀血。体征方面，出血倾向，浅表静脉怒张，皮肤颜色改变(暗褐、紫斑、白斑、蜘蛛痣等)，毛发改变(病后体弱脱发，中医认为：发为血之余，发得血能生)、肢体活动障碍、感觉异常、肌肤甲错，都提示有瘀血。在体征中，舌诊最为重要。一般见到舌质紫暗、瘀点、瘀斑及舌下脉络迂曲均是有力的证据。脉象，脉涩多见瘀血。
2 治疗思路与方法
贾秀兰教授认为，在临床中要注重运用四诊合参、辨证论治的精髓。瘀血时，血脉运行不畅，这是共性。常常有一种误解，认为凡是瘀血都一定为血实。血实固然多见，如《内经》所谓：“血之与气并走与上，则为大厥。”所以采用“疏其血气，令其调达”，对于瘀血成积之斑块，要破血祛瘀，更是理所当然。清·张璐《张氏医通》卷五诸血门谓：“但证有虚中挟实，治有补中寓泻，从少从多之治法，贵乎临病处裁。”可理解为，瘀血一证可虚实互见，或各有所偏，在认证和处理上，要具体分析病情恰当处理，不能单从概念出发。辨证施治是中医的精髓。血瘀证的形成，多由正气亏损，气虚、阳虚或气阴两虚而致，亦可因寒凝、痰浊、气滞使血脉瘀阻而发为瘀血。加之心血管疾病多发于中老年患者，反复发作，病程日久，属单纯血瘀实证较少，多表现为气虚血瘀或痰瘀交阻、气滞血瘀等复杂证候，故临床治疗应注意在活血化瘀中伍以养血、益气、养阴、化痰、理气之品，辨证用药，加强疗效。活血化瘀药物临床上主要选用养血活血之品。破血攻伐之品，虽有止痛作用，但易伤及正气，应慎用。若必用，切不可久用、多用，痛止后须扶正养营，方可巩固疗效。同时必须注意有无出血倾向或征象，一旦发现，立即停用，并予相应处理。
3 典型病例
病案1：患者，女，70岁。2009年6月30日就诊。以发作性心前区闷痛3年余，加重1个月为主诉就诊。3年来，每因生气、劳累而致心前区闷痛，发作时伴面色苍白、出汗，休息或含化硝酸甘油后可缓解，经多家医院诊治，查心电图示心肌供血不足，常口服硝酸异山梨酯片、卡托普利片、肠溶阿司匹林片，近1个月发作频繁，且持续时间越来越长，住院按“冠心病、心绞痛”给予硝酸甘油注射液、β-阻滞剂、血管扩张剂等治疗有效，但出院后胸痛仍反复发作。某大医院建议其做冠脉造影，必要时介入放支架，因经济困难不能接受而就诊于贾秀兰主任医师。来诊时其面色微黄，口唇紫绀，活动后出现气短，胸闷痛，失眠多梦，头昏，舌质淡红，苔白腻，脉弦细。辨其属气血不足，痰瘀交阻，痹阻胸阳，考虑病久气血不足，营血瘀滞，“不荣则痛”，口服桃红四物汤合四君子汤加味。方药：桃仁15g，红花15g，熟地15g，川芎15g，当归15g，白芍15g，丹参30g，黄芪30g，砂仁10g，太子参15g，炒白术15g，茯苓20g，陈皮10g，葛根30g。服药3剂，胸痛明显减轻，继服10剂后，精神转佳，睡眠好，一般走路时无发病，走路快时仍有发病，根据上方略有化裁又服药15剂，一般情况及快走时均未犯病。但嘱其不能跑步，以防意外，适当运动，随访半年，一直没有再发作胸痛。冠心病心绞痛属于中医“胸痹”的范畴，病机总属本虚标实，虚实夹杂之证，标实主要以瘀血、痰浊、寒凝、气滞为主;本虚有阴阳气血亏虚之分，多由气血亏虚、痰瘀交阻、痹阻胸阳所致。贾秀兰教授认为，对于年老久病者多因久病情志不遂、思虑过度、心血暗耗、营阴瘀滞、久病气虚、再加肝气郁滞而致气滞血瘀，而致“不荣则痛”、“不通则痛”，故选用桃红四物汤加丹参养血活血;黄芪加四君子汤补气健脾、化生气血;加用葛根，现代药理研究有改善心肌供血作用。全方共呈养血活血、健脾补气之力，达到缓解气短、胸闷、胸痛之功。病案2：患者，男，25岁。2009年5月24日就诊。患者半年前曾因“病毒性心肌炎”住院治疗，出院后未坚持治疗，最近又出现胸憋闷、刺痛，心悸，院外Holte示：窦性心律，室性早搏24h 18674次，心率变异性分析正常。西医先后给予美西律、普罗帕酮抗心律失常，并口服中药，治疗半月后患者仍感心悸、气短，普通心电图示频发室早，二联律、三联律，求医于吾师。就诊时感心悸、胸闷，时有刺痛，气短懒言，四肢不温，唇淡，舌有瘀斑，苔白，脉细而结。心率68次/min，律不齐，每分钟有早搏18～20次，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音，心电图提示：频发早搏，呈二联律。中医辨证属心脉瘀阻，阳气失宣。治以行气化瘀，温通心阳。方用血府逐瘀汤加附片：桔梗15g，川牛膝15g，桃仁10g，红花10g，生地10g，当归10g，川芎10g，赤芍15g，柴胡10g，枳实15g，炙甘草8g，制附片15g。7剂以温阳活血化瘀，药后感四肢不温减轻，但乏力心悸更甚，并感脘腹不适，考虑为活血化瘀之品伤气耗血，再诊时舌脉同前，改用桃红四物汤和四君子汤加味：桃仁10g，红花10g，生地10g，川芎10g，当归15g，赤芍15g，党参30g，白术20g，茯苓30g，炙甘草8g，磁石30g，枳壳15g。7剂，日1剂，水煎服。1周后复诊，患者气短、胸闷、心悸明显好转，但仍感活动后气短，脉沉细而结。上方加黄芪30g，黄精20g，继服。并嘱患者停服普罗帕酮。服药10剂后诸症缓解。心电图示窦性心律。Holter示窦性心律，室性早搏24h 3124次，心率变异性分析正常。以桃红四物汤加黄芪巩固疗效。病毒性心肌炎，为心肌局部的免疫疾病，中医名“心瘅”,主要因正气不足，感受外邪而致病。西医治疗主要是抗病毒、改善心肌代谢和对症处理。对免疫功能的调节，中医有独到之处。本病虚多实少，辨证治疗均要考虑扶正，初用血府逐瘀汤，患者乏力加重，提示耗气伤血，故改用桃红四物汤并加大当归用量以养血活血，及加用四君子汤以健脾益气助生化之源，磁石宁心安神，枳壳行气活血。病情缓解。
4 体会
桃红四物汤为一养血活血的经典方，方中桃仁、红花活血化瘀，加当归、白芍、川芎、熟地四物补血调血，共奏补血活血之功效。据现代药理学研究证实, 桃红四物汤有增加冠脉血流量，降低心肌耗氧，对抗心肌缺血，抑制血小板凝集，抗血栓形成，增强纤维蛋白溶解酶系统活性，还能改善心肌供血和保护心脏等作用[1]，同时促进新生血管的形成。实验研究亦证实，原方加减治疗高脂血症能显著降低总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白水平，其降低幅度与辛伐他汀基本持平[2]。当归、川芎、红花可以改善血液高粘滞状态，有不同程度扩血管、抗心肌缺血作用[3]，红花、熟地、白芍、川芎具有增强免疫功能作用[4]。由于医学研究手段的局限性，现在对中医药的研究仍采用对西药的研究方法，对单一药物的药理成分研究，不能反映中药作用机制。中药为大分子，复方使用，其作用为多靶点、微效相加作用。其作用靶点、量效关系及与体质、环境的相互作用等值得进一步研究。 历代医家经过长期临床实践，总结出“同病异治”和“异病同治”的治疗原则。贾秀兰教授正是在临床实践中运用了“异病同治”这一法则，根据不同的疾病中出现的相同的病理过程和证候，合理辨证，灵活运用桃红四物汤这一经典方剂，充分发挥其活血化瘀的功能，运用本方再根据气血阴阳虚损之轻重及痰浊、气滞、寒凝兼夹之不同进行辨证加减，取得了较好的疗效。
【参考文献】
1 Chinese Medicine Dictionary，Fangji Division.Beijing：The Press of People Health，1983，378.
2 毛建业,马菊英.桃红四物汤治疗高脂血症临床观察.中华实用中西医杂志，2000，13(20)：1704.
3 张瞥.中西医结合高脂血症治疗学.北京：人民军医出版社，2001,53- 55.
4 侯家玉.中药药理学.北京：中国中医药出版社，2006.147-228.