认知疗法治疗肥胖的系统评价

【摘要】  目的 评价认知疗法治疗肥胖的有效性。方法 计算机检索中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、中文科技期刊数据库、中华医学会数字化期刊库、PubMed、Cochrane Library，同时手检相关期刊和会议论文集，纳入有关认知疗法治疗肥胖的随机对照试验，参照Jadad评分标准对纳入文献的方法学质量进行评估，数据采取RevMan 5.0软件进行分析。结果 纳入3个研究，220例患者。研究报道第10周治疗前后的BMI指数评分上，这个研究报道差异有显著性，常规治疗优于认知疗法，研究报道第3月、第6月、第12月的BMI指数评分认知疗法优于常规治疗；研究报道报道第4月、第7月治疗前后的BMI指数评分变化，认知疗法和常规治疗没有差异；对不同时间后的BMI指数评分进行合并，不同时间后认知疗法优于常规治疗，但是具有明显的异质性。研究报道第10周、第4月、第7月、第12月治疗前后的体重变化没有差异，研究报道第3月、第6月的体重变化，认知疗法优于常规治疗；对不同时间后的的体重变化进行合并，不同时间后认知疗法优于常规治疗，但是具有明显的异质性。结论 现有证据表明认知疗法在体重改善和体重指数的改善上优于常规治疗。

【关键词】  认知疗法；肥胖；系统评价

［中图分类号］  R589.2        ［文献标识码］  A        ［文章编号］  1681-6676（2010）02-0065-05

 　　A systematic review of cognitive therapy for obesity

 　　WEI Hua-ping,SHI Bin,ZHANG ZHi-gang，et al. 

　　Department of Intensive Medicine,First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730000,China

 　　［Abstract］  Objective  To evaluate the effectiveness of cognitive therapy in the treatment of obesity.Methods  We searched random controlled trials about cognitive therapy for obesity in CNKI, VIP, CBM, Pubmed, ISI, EMBASE, Cochrane library, also hand-searched the relevant journals and conference proceedings. We assessed the quality of data based on Jadad score criterion, using RevMan 5.0 software for analysis. Results  We included three studies, 220 patients. Studies the first 10 weeks of the BMI index scores after treatment, there were significant differences between cognitive therapy and conventional therapy; studied the third months, the 5th months, 12th months of BMI, cognitive therapy was superior to conventional treatment; studied the 5th month, the 7th months of the BMI score changes, there were no difference between cognitive therapy and conventional treatment; at different time of treatment, cognitive therapy was superior to conventional treatment in BMI score, but with significant heterogeneity. Studied the first 10 weeks, the 5th month,the 7th month, the 12th month of the body weight change after treatment, there was no difference, studied the 5th month, the 6th month of the body weight change, cognitive therapy was superior to conventional treatment; at different time cognitive therapy was superior to conventional therapy, but with significant heterogeneity.Conclusions  Available evidence suggests that cognitive therapy improve weight and body mass index which is superior to conventional therapy.

 　　［Key words］  cognitive therapy; obesity; systematic review

　　无论是发展中国家还是发达国家，肥胖症发生率都呈急速上升趋势。肥胖已成为发达国家一个严重的健康问题，在发展中国家也日渐增多。它会引发人们患糖尿病、心脏病、脂肪肝及癌症的风险。肥胖症是一个全球性问题，据保险统计表显示，对于白种人来说，BMI值为25 (超重)的人群，患有肥胖引发的医疗并发症或遭遇死亡的风险明显增加：如果BMI值超过30(肥胖)，则风险急剧上升。在美国，约有1/3的人BMI值超过30，半数人口BMI值超过 25，而每年用于治疗肥胖症的花费就超过600亿美元［1］。Ferster等于20世纪60年代率先提出用行为疗法矫正进食行为治疗肥胖症，此后，行为疗法在医院、保健组织等大量采用，成为治疗肥胖症的有效方法之一。Liebman 和Colleagues (2003) 在对年龄在18～99岁的肥胖症患者调查中发现，肥胖症患者通常具有一些不良的行为，如爱喝甜饮、食量大、吃饭快、爱在活动时吃东西、看电视时间长、很少锻炼、不吃早餐、喜欢吃快餐等。因此，肥胖症患者的行为治疗主要是通过改变患者的不良行为及其生活方式以达到治疗的目的［2］。Hardeman 等2000年对近30年肥胖干预中的各种治疗方法总结发现，行为治疗是肥胖症治疗中最常用、有效的方法［3］。本研究利用Cochrane系统评价的方法对所纳入的随机对照进行全面评价，以期为临床治疗肥胖提供最佳决策。

 　　1  资料与方法

 　　1.1  纳入标准  （1）研究类型：随机对照试验,无论是否采用盲法；（2）研究对象:肥胖的患者，包括青少年、成年人；（3）干预措施: 认知疗法VS常规治疗；（4）结局测量指标: 体重指数的变化、体重的变化。

 　　1.2  检索策略  以"认知疗法 AND 肥胖"检索中国期刊全文数据库（1994-2009.9）、中国生物医学文献数据库（1978-2009.9）、中文科技期刊全文数据库（1989-2009.9）、数字化期刊全文数据库（1997-2009.9）、中国生物医学文献数据库（1978-2009.9）；以"Cognitive behavioral therapy AND obesity"检索PubMed（1966-2009.9）、Cochrane Library(2009年第3期)、EMBASE（1974-2009.9）、SCI（1974-2009.9）。所有检索采用主题词［MEDLINE(MeSH)，EMBASE(EMTREE)］与自由词相结合的方式，并根据具体数据库调整。手工检索中华系列杂志以及未发表的文献资料，并用Google Scholar、Medical Martix等搜索引擎再查找相关文献，追查已纳入文献的参考文献，如文章报道不详或资料缺乏，通过邮件与作者进行联系获取。

 　　1.3  文献筛选和资料提取  两位研究者独立阅读所获文献题目和摘要，按照纳入标准排除不符合的试验，交叉核对纳入试验的结果对有分歧的试验通过讨论决定是否纳入。缺乏的资料通过邮件与作者进行联系予以补充。提取资料主要包括：（1）一般资料：题目、作者姓名、发表日期和文献来源；（2）研究特征：研究对象的一般情况、各组病人的基线可比性、干预措施；（3）结局测量指标：体重级体重指数的变化等。

 　　1.4  质量评价  入选文献评阅标准参照Jadad评分标准［4］结合分配隐藏。

 　　1.5  统计分析  采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0进行Meta分析。计数资料采用优势比（RR）,计量资料采用加权均数差(WMD)或标准化均数差(SMD)，各效应量均以95%CI表示。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验。当各研究间有统计学同质性(P>0.05，I2<50%)，采用固定效应模型对各研究进行Meta分析；如各研究间存在统计学异质性(P<0.05，I2 >50%)，分析异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析。若两个研究组之间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行分析。

 　　2  结果

 　　2.1  检索结果  经广泛检索初检到174篇相关文献，根据纳入标准，阅读题目和摘要排除非随机对照试验、重复发表、非临床研究文献，初筛得到17篇文献，通过阅读全文排除案例报道和综述最终纳入7个研究［5～8］，包括1230例患者（见图1）。图1文献检索结果

 　　2.2  纳入研究的一般情况和质量评价  见表1。表1各研究的基本情况和方法学质量评价 注：试验组：认知疗法；对照组：常规治疗 纳入研究均描述采用了随机分组，但是只有1个研究［5］描述具体方法；只有1个研究提及双盲；3个研究都提及分配隐藏，但是没有描述的具体方案。

 　　2.3  结果指标

 　　2.3.1  体重指数变化（BMI）  见表2。表2体重指数变化

　　 只有1个研究报道第10周治疗前后的BMI指数评分上，这个研究报道差异有显著性（MD=0.80,95%CI=0.26～1.34），只有1个研究报道第3月的BMI指数评分认知疗法优于常规治疗（MD=-1.90,95%CI=-2.67～-1.13）；只有1个研究报道第4月治疗前后的BMI指数评分变化，认知疗法和常规治疗没有差异（MD=-1.20,95%CI=-3.37～0.97）；有1个研究报道了第6月时BMI指数评分认知疗法优于常规治疗（MD=-0.10,95%CI=-0.12～0.08）；有1个研究报道了第7月时BMI指数评分认知疗法与常规治疗没有差异（MD=-1.30,95%CI=-3.69～1.09）；有1个研究报道了第12月时BMI指数评分认知疗法优于常规治疗（MD=-0.20,95%CI=-0.23～0.17）；对不同时间后的BMI指数评分进行合并，不同时间后认知疗法优于常规治疗（MD=-0.13,95%CI=-0.15～0.12），但是具有明显的异质性（I2=91.9%，P<0.00001）。

 　　2.3.2  体重变化  1个研究报道第10周治疗前后的体重变化，没有差异（MD=-0.20,95%CI=-2.53～2.13），1个研究报道第3月的体重变化，认知疗法优于常规治疗（MD=-8.20,95%CI=-11.30～5.10）；1个研究报道报道第4月治疗前后的体重变化，没有差异（MD=-3.00,95%CI=-11.66～5.66）；有2个研究报道了第6月时的体重变化认知疗法优于常规治疗（MD=-0.81,95%CI=-1.06～0.56），没有异质性（I2=0%，P=0.73）；有1个研究报道了第7月时的体重变化认知疗法与常规治疗没有差异（MD=-3.30,95%CI=-12.58～5.98）；有1个研究报道了第12月时的体重变化认知疗法与常规治疗没有差异（MD=-0.20,95%CI=-0.48～0.08）；对不同时间后的的体重变化进行合并，不同时间后认知疗法优于常规治疗（MD=-0.57,95%CI=-0.75～0.39），但是具有明显的异质性（I2=85.4%，P<0.00001）。见表3。表3体重变化

 　　 3  讨论

　　研究报道第10周治疗前后的BMI指数评分上，这个研究报道有显著差异，常规治疗优于认知疗法，研究报道第3月、第6月、第12月的BMI指数评分认知疗法优于常规治疗；研究报道报道第4月、第7月治疗前后的BMI指数评分变化，认知疗法和常规治疗没有差异；对不同时间后的BMI指数评分进行合并，不同时间后认知疗法优于常规治疗，但是具有明显的异质性。研究报道第10周、第4月、第7月、第12月治疗前后的体重变化没有差异，研究报道第3月、第6月的体重变化，认知疗法优于常规治疗；对不同时间后的的体重变化进行合并，不同时间后认知疗法优于常规治疗，但是具有明显的异质性。行为治疗作为治疗肥胖症的一种常用方法， 通过对不良行为的改变来达到体重减轻的目的，常用饮食改变和运动等方法使体重减轻，方法简单、易操作、成效快，取得了较好的效果。但是，对肥胖症者进行行为治疗也面临着一些问题。首先，行为治疗特别强调自我全面监督，对于患者特别是意志力薄弱的患者是比较困难的，因此在实际操作过程中将面临一定的难度；其次，行为治疗重点放在行为矫正与干预上，不太重视认知矫正。而认知在其中却有着非常重要的作用。因此，现在越来越多的治疗开始采用认知行为治疗，以弥补行为治疗的这个缺陷；再者，行为治疗中有一些方法依靠调整患者的饮食量，食用低热量食物达到减肥目的，这可能会引发一些新的健康问题，如营养不良、贫血等。更多的研究支持用锻炼的方法来达到减肥目的。另外，随着肥胖症问题的突出，治疗肥胖症的方法也趋向多元化，出现了如认知行为治疗、药物治疗、手术治疗等多种治疗方法［9］。从纳入研究可以看出，其研究质量和研究设计均存在诸多问题，符合纳入标准的同类研究很少。此外，不同的研究测量相同指标的时间没有完全达成一致，不同时间的相同指标的结果，会导致一定的测量偏倚的存在。由于上述原因，各研究存在明显临床异质性，但是所有结果的趋势一致，可以初步得出具有临床指导意义的结论。多数研究样本量小，结果指标测量的时间以及随访的时间各有差异，因此今后的临床研究应注意采用正确的随机方法、分配隐藏方案及盲法，报告失访情况，统一随访时间，以减少选择性、实施性、测量性、损耗性等各种偏倚；应开展大样本、多中心、以统一结局指标的RCT；充分和规范报告，为临床实践提供详尽真实的不良反应资料和证据。

【参考文献】
  　1 赖建青.肥胖症的生物学成因.世界科学，2009，(8):21-23.

　　2 Liebman M，Pelican S，Moore SA.Holmes，Dietary intake，eating behavior，and physical activiy-related determinants of high body mass index in rural communities in Wyoming，Montana, and Idaho. International Journal of Obesity，2003，27：384-392．

　　3 Hardeman W, Griffin S, Johnston M, et al. Interventions to prevent weight gain: a systematic review of psychological models and behaviour change methods.Int J Obes Relat Metab Disord，2000,24(2):131-143.

　　4 Jadad AR, Moore A, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trails: Is blinding necessary? Control Clin Trails, 1996, 17(1):1-12.

　　5 Hughes AR, Stewart L, Chapple J, et al.Randomized, controlled trial of a best-practice individualized behavioral program for treatment of childhood overweight: Scottish Childhood Overweight Treatment Trial (SCOTT).Pediatrics,2008,121(3):539-546.

　　6 Saelens BE, Sallis JF, Wilfley DE, et al. Behavioral weight control for overweight adolescents initiated in primary care.Obes Res,2002,10(1):22-32.

　　7 Tsiros MD, Sinn N, Brennan L, et al.Cognitive behavioral therapy improves diet and body composition in overweight and obese adolescents.Am J Clin Nutr,2008,87(5):1134-1140.

　　8 van Wier MF, Ariens GA, Dekkers JC, et al.Phone and e-mail counselling are effective for weight management in an overweight working population: a randomized controlled trial.BMC Public Health,2009,9(9):6.

　　9 陈瑞芳，郑莉君. 肥胖症患者的行为治疗与干预.社会心理科学,2006,21(6):80-84.