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【摘要】 目的 探讨老年发病的类风湿关节炎(EORA)与青年发病的类风湿关节炎(YORA)临床差异。方法 回顾性分析我院2003年1月—2007年1月住院的56例EORA患者临床特点，并与88例YORA进行比较。结果 (1)临床表现：老年发病组男性发病多，急性起病多，大关节为首发关节多。(2)实验室检查：青年发病组类风湿因子(RF)高，抗环瓜氨酸抗体阳性率两组无差异。(3)关节外损害：老年发病组关节外损害多。结论 老年发病组在性别比例、起病方式、首发受累关节、实验室检查与青年发病组不同。
【关键词】 老年发病的类风湿关节炎;青年发病的类风湿关节炎
Clinical differences analysis on elderly onset rheumatoid arthritis and younger onset rheumatoid arthritis
ZHAO Xiao-jiang.630 Hospital In Xi'an,Xi'an 710089,China
Objective To explore clinical differences of elderly onset rheumatoid arthritis(EORA) and younger onset rheumatoid arthritis(YORA).Methods Retrospective analysis of the clinical features of elderly onset rheumatoid arthritis hospitalized in January 2003-2007 were done, and compared with 88 cases of young onset rheumatoid arthritis.Resultes (1)Clinical manifestations: incidence of men were more, acute onset was more and joints as starting involved joints were more. (2) Laboratory tests and imaging:in young onset group rheumatoid factor (RF) were high, there were differences of anti-cyclic citrullinated antibody (CCP)positive rates of two groups.(3)Extra-articular damage of elderly-onset group were more.Conclusions In sex ratio, onset method, starting involved joints, laboratory tests , elderly onset group were different from groups of youth.
[Key words] elderly onset rheumatoid arthritis;younger onset rheumatoid arthritis
类风湿性关节炎(RA)是一种以慢性侵蚀性关节病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病，随着病情进展，逐步出现滑膜、软骨和骨质的破坏，最终导致关节畸形。本病成全球性分布，我国的患病率为0.32%～0.36%，低于欧美白人的1%，是造成我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一。老年RA约占患者总数的40%。通常将大于60岁发病的RA称为老年发病的类风湿关节炎(EORA)，另一种情况青年发病的类风湿关节炎(YORA)。EORA往往临床症状不典型，容易漏诊与误诊，现将本院2003年1月—2007年1月收治的56例EORA与88例YORA进行对比分析，以探讨EORA的临床特点，利于早期诊断与早期治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年1月—2007年1月，随机选择EORA 56例，男29例，女27例，男女之比为1:0.93;平均年龄(68.3±5.6)岁;平均病程(10.5±9.8)个月。同期随机选择88例YORA，男19例，女69例，男女之比为1:3.63;平均年龄(32.6±23.6)岁;平均病程(32.5±42.6)个月。以上病例均符合美国风湿病学会1987年类风湿性关节炎诊断标准。起病方式分三种：(1)急性起病：起病急，患者能明确说出患病日期或在1个月之内;(2)隐匿起病：起病慢，症状出现在3个月以上的时间之内;(3)中间型：介于两者之间，症状出现在1～3个月之内。
1.2 方法 详细收集56例EORA和88例YORA的临床资料，包括起病方式、首发关节、受累关节、实验室检查、关节外表现等。实验室检查方法：血沉(ESR)用魏氏法，血清C-反应蛋白(CRP)和类风湿因子(RF)用美国贝克曼Array特种蛋白分析仪测定。
1.3 统计学方法 采用t检验、χ2检验和两样本比较的秩和检验。
2 结果
2.1 一般情况 性别比较:EORA组，男29例(52%)，女27例(48%);YORA组，男19例(22%)，女69例(78%)，两组比较男性患者EORA组较YORA组多，女性患者YORA组较EORA组多(P<0.01)。起病方式比较：急性起病患者在EORA组中有36例(64%)，YORA组中有12例(14%);隐匿型起病患者在EORA组中有7例(13%)，YORA组中有48例(55%)。EORA组急性起病表现着高于YORA组;而YORA组隐匿型起病表现着高于EORA组。表1 两组患者一般资料比较
2.2 关节病变 首发关节表现在肩、膝大关节者在EORA组有27例(48%)，而YORA组为5例(6%)，EORA组中大关节为首发关节的患者比例高于YORA组(P<0.01);表现在首发关节为手、足小关节(包括腕、掌指、近指、踝、趾跖关节)者，EORA组有27例(48%)，YORA组为78例(87%)，EORA组中小关节为首发关节的患者比例低于YORA组(P<0.01)。 表2 两组患者首发关节比较
2.3 关节外病变 有发热者EORA组21例(38%)，YORA组为14例(16%);有肌痛者EORA组19例(34%)，YORA组为9例(10%);有类风湿结节者EORA组15例(27%)，YORA组为12例(14%);有继发干燥综合征者EORA组17例(30%)，YORA组为11例(16%);有肺间质病变者EORA组8例(14%)，YORA组为4例(5%)。关节外病变EORA组发病高于YORA组(P<0.01)。表3 两组间关节外表现比较 例(%)
2.4 实验室检查 ESR增高EORA组51例(91%)，YORA组为59例(67%);CRP增高EORA组54例(96%)，YORA组为68例(77%);ESR、CRP增高在EORA组高于YORA组(P<0.05);RF增高EORA组31例(55%)，YORA组为70例(80%);RF增高EORA组低于YORA组(P<0.05);抗CCP抗体EORA组51例(91%)，YORA组为78例(89%);两组差异无显著性(P>0.05)。表4 两组患者实验室检查比较
3 讨论
EORA为RA的一个亚型，但在临床表现上同YORA有不同之处[1] 。EORA有以下特点：男女发病相当，男女之比为1:0.93，相对于YORA组男女之比为1:3.63，男性发病率高，这与专著描述一致[2];急性发病多;首发在大关节者多，尤以肩关节首发多见，而首发在趾跖关节者少，蒋明等描述急性发作是EORA的突出表现，大关节尤其是肩关节的受累非常多见，与YORA相比EORA肩关节受累可达10%～36%，本组EORA肩关节受累22%，是一致的。关节外表现中，发热、肌痛、干燥综合征、肺间质纤维化、类风湿结节等表现， EORA组多于YORA组，分析EORA患者免疫炎症反应重，易引起关节外器官损害，老年人腺体萎缩，分泌减少，更容易继发干燥综合征。EORA组男性患者较多，吸烟患者比例高，而吸烟与肺间质纤维化相关性已证实[3]。实验室检查结果中，EORA组RF增高者较YORA组少，一般RA中，RF的阳性率为70%～80%，但在EORA中，RF的阳性率明显减低，约为32%～58%，值得注意的是在普通人群中，RF的阳性率为5%，在健康老人中其阳性率既往报道可高达10%～15%，但通常滴度低[4]。因此在老年人中，对RF的解释应谨慎。抗CCP抗体阳性率在EORA与YORA中无区别，阳性率分别为91%与89%。2000年由Schellekens等首次人工合成21个氨基酸残基组成的CCP，以此为抗原用于ELISA检测，对RA有很高的特异性和敏感性，并可在其早期甚至临床症状出现前即可出现。2004年Lopez Hoyos等[5]对57例EORA患者，49例风湿多肌痛患者和24例健康老年人血清中抗CCP抗体进行检查，结果发现有65%的EORA患者抗CCP抗体阳性，而在风湿多肌痛患者和24例健康老年人组中未发现1例抗CCP抗体阳性者。另有文献报道[6]在一组300例正常老年人群中，仅1例抗CCP抗体阳性者，这说明抗CCP抗体特异性很高。通过本资料对比发现EORA组中ESR、CCP增高比例分别为91%与96%;YORA组分别为67%与77%，表明EORA组中ESR、CCP增高比例高于YORA(P<0.05)，提示老年组炎症反应强烈，但应注意ESR会随年龄的增加而增加，至少20%～25%的老年人的ESR超过正常范围，所以在老年人中ESR超过正常范围不一定异常。
目前RA诊断采用美国风湿病学会(ACR)1987年修订的诊标准，然而本标准针对的是平均年龄(53±19)岁的RA患者，未包括常出现于老年患者的一些表现，因此应用此标准对EORA进行诊断，其敏感型与特异性均较低。通过本组资料对比分析，EORA发病男女比例相当，大关节易发病，发病急，炎性指标高，关节外损害多，RF阳性率低。了解这些差异有助于对EORA的认识，提高诊断水平。
【参考文献】
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5 Lopez Hoyos M,Ruizde Alegria C,Blanco R,et al.Clinical utilly of anti-CCP antibodies in the differential diagnosis of eldely-onset rhuematoid arthritis and polymyalgia rheumatica.Rheumatology, 2004，43(5):655-657.
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