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【关键词】 急性白血病; 急性胃黏膜糜烂; 首发症状
典型的急性白血病(AL)诊断一般比较容易、准确，而一些临床症状不典型，发病特殊，尤其是血常规检查中白细胞分类正常者，往往容易造成漏诊、误诊。本科2010年10月收治1例以急性胃黏膜糜烂为首发症状的急性白血病患者，现将病例分析如下。
1 病例资料
患者， 女， 63岁。主因“上腹胀、纳差伴黑便1周”入院。患者入院1周前无明显诱因出现上腹胀满感，伴纳差、乏力。初未在意，进行性加重，同时排柏油样大便，1次/2～3d，大便成形，量不多。院外行胃镜检查示：胃底黏膜糜烂，点状出血，但未见占位性病变。既往有“胃炎”病史，无“糖尿病”史及“肾炎”、“肝病”史。故一直以“胃病”治疗。查体：血压110/70mmHg，神志清，精神萎靡，应答反应正常，查体合作。皮肤、巩膜无黄染，结膜无苍白，全身淋巴结无肿大。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率92次/min，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，上腹部剑下压之不适，无明显压痛，肠鸣音正常，四肢关节无红肿，肌力正常。双侧病理征阴性。实验室检查：血常规：血红蛋白100g/L，红细胞4.3× 1012/L,白细胞 11.2 ×109/L ,血小板 245×109/L。 尿常规： 尿糖 (-)，酮体(+)，尿蛋白(-)。血沉26mm/h。肾功能：血尿素氮 8.5mmol/L,肌酐98μmol/L。血电解质正常。胸部X线显示：双肺纹理粗乱。入院后以“胃炎”治疗，症状改善不明显。3天后出现咽痛、口腔黏膜溃烂、发热，体温达38℃,再次复查血常规：白细胞21.8×109/L,故加强抗感染，但体温持续高达38℃～39℃，并且血象高达32.1×109/L,深入检查末梢血涂片可见幼稚细胞，及时做骨髓穿刺，骨髓增生明显活跃，原始细胞数量达到32%。终确诊为“ANLL-M2”。诊断标准见张之南主编的《血液病诊断及治疗标准》[1]。
2 讨论
不典型的急性白血病(AL)因起病特殊，临床症状复杂，要及时诊断并非易事，故漏诊、误诊时有发生。国内报道[2]AL误诊率为20%～36%。(2)典型的AL诊断并不困难，但由于其发病率相对较低，临床医师、检验人员常不够重视，尤其是在白细胞分类正常时，容易造成漏诊、误诊。综合分析，引起误诊的原因主要有以下几点。
2.1 对不典型的AL缺乏认识
本例患者因局部症状及既往病史的干扰，首诊医师只注意本专业的疾病而忽视了患者整体情况，缺乏综合分析而误诊;另外在询问、采集病史时，非血液专科医生忽略了AL的体征检查或检查不仔细也是漏诊、误诊的原因之一。
2.2 缺乏对血常规检查的重视
某些医检人员在思想上存在着“重生化、轻常规”的倾向。许多患者血常规检查中发现有一项异常时，往往认为问题不大，不继续深入检查末梢血涂片，不及时做骨髓检查以致漏诊、误诊。
2.3 检查仪器造成的误诊
全自动血细胞分析仪器的普及应用减轻了检验人员的劳动强度，缩短了检查时间。而现代化的先进仪器在形态诊断学上仍存在许多问题。另据文献报道，血液分析仪器现场抽查结果表明，全自动血球计数仪原配试剂的15台仪器中，检验失误者有3台，失误4项，合格率97%。半自动仪合格率仅为66%。所以说，先进的血液分析仪用于血细胞分类只能当作一种过筛手段，不能代替人工分类。
2.4 防止漏诊误诊的体会
(1)提高对不典型AL的整体认识，注重不典型AL的临床特点，及早发现、及早确诊。(2)询问病史要详细，查体要认真，不轻易遗漏有助于诊断的症状和体征。(3)临检人员应加强基本功的训练，尤其在门诊患者中，发现血常规不正常时，应做末梢血涂片人工分类，必要时建议临床医师做骨髓穿刺检查，以杜绝白血病的漏诊。
【参考文献】
1 张之南.血液病诊断及疗效标准,第2版.北京：北京科学技术出版社，1998，168.
2 朱严冰，倪海英，朱卉,等.急性白血病58例临床分析.临床误诊误治，1995，8(1)：6.