皮下脂膜炎性T细胞淋巴瘤2例报告并文献复习

　　【摘要】 目的 探讨皮下脂膜炎性T细胞淋巴瘤的临床、病理学特征、诊断和鉴别诊断。方法 报告2例病例进行临床、病理等方面的观察。结果 2例临床上均以多发皮下结节和破溃为主要表现。结论 此病是一种累及皮下脂肪组织为主的特殊类型的淋巴瘤，该病的诊断应从临床表现、病理学特点、辅助检查综合考虑，应注意与良性脂膜炎及其它皮肤病变相鉴别。

　　关键词  皮下脂膜炎 皮下结节
        
　　Subcutaneous panniculitis T cell lymphoma:2cases reports and review of the literature  

　　Ruan Erbao，Ji Yanwen，Liang Yong

    Department of Hematology，General Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin300052

    【Abstract】 Objective To investigate the clinical feature，pathologic character，diagnosis and differential diagˉnosis of subcutaneous panniculitis T cell lymphoma.Methods 2cases of patients with that disease were reported，and the clinical and pathologic changes of the disease were observed.Results Multiple subcutaneous nodule and ulceration were main manifestation in2cases.Conclusion Subcutaneous panniculitis T cell lymphoma is a special type of lymˉphoma which subcutaneous fat tissue is mainly involved in.Diagnosis of this disease depend on the
 clinical feature，pathologic character and laboratory test.It should be differentiated from benign panniculitis and other dermal diseases.

　　Key words T cell lymphoma subcutaneous panniculitis subcutaneous nodule 

　　皮下脂膜炎性T细胞淋巴瘤（Subcutaneous Panˉniculitic T-cell Lymphoma，SPTCL）是一种较少见类型的T细胞淋巴瘤，有特征性的临床表现和病理表现。国内报道较罕见，本病由Gonzalez等于1991年首先提出，1994年被国际淋巴瘤研究组列入为外周T细胞淋巴瘤，文献上所谓“组织细胞噬细胞性脂膜炎”、“致死性脂膜炎”等，在新的WHO恶性淋巴瘤分类中被确定为一种独立的类型 ［1］  ，现将我院近3年收治的2例SPTCL报告如下。

　　1 病例资料

    病例1，患者，女，30岁，主因双下肢结节9个月，右踝关节内侧皮肤破溃3个月入院。患者于入院前9个月，无明显诱因出现双下肢散在皮肤红色皮疹，以右下肢为重，伴瘙痒，以后皮疹逐渐变硬，并出现结节状，伴双下肢水肿。曾在当地医院治疗（具体不详）无好转，于入院前3个月，右踝关节内侧皮肤出现破溃，伴疼痛，经治疗无好转，后入我院皮肤科治疗，经皮肤活检诊断为皮下脂膜炎性T细胞淋巴瘤，给予环磷酰胺化疗及电子束放射治疗无好转，于2003年5月转入我科。入院后查体:全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺无异常，肝脾无肿大，双下肢皮肤可见数个结节，直径最大3cm×3cm。红肿，质较硬，局部皮肤发黑，明显触痛，右踝关节内侧皮肤破溃，面积约5cm×5cm，深达肌层，脓性分泌物较多。实验室检查:血常规正常，肝肾功能正常，骨髓穿刺无异常。入院后给予全身化疗，CHOP方案1个疗程，同时给予中药破溃处换药。经治疗后下肢结节较治疗前略有缩小，变软，破溃处分泌物培养为金黄色葡萄球菌MRSA，给予万古霉素治疗，后因病人经济问题放弃治疗，自动出院。

    病例2，患者，男，51岁，主因反复咽部溃疡22个月，发热、右面部红肿3个月，右下肢红肿1个月入院。患者于2个月前无明显诱因出现反复咽部溃疡，经我院口腔科诊为“口腔溃疡”，经冷冻治疗等效果不佳，后曾在口腔医院治疗，给予“甲硝唑”、“泼尼松”等药物治疗，症状反复发作。又于入院前3个月，因受凉后出现右面部红肿、疼痛伴发热，体温37℃～38℃之间，无发冷、寒颤等，曾在外院行CT检查，示右鼻腔、上颌窦软组织影，经抗炎治疗后效果不佳，又行右上颌窦开窗术，病理报告示:慢性炎症，继续抗炎治疗。此次入院前1个月，右下肢胫骨前皮肤出现红肿、疼痛，并由开始3cm×4cm逐渐扩大，外院曾按“丹毒”治疗，使用抗生素及外用药无效，并出现局部皮肤发黑、坏死，创面逐渐扩大，后来我院皮肤科就诊，病理报告为皮下脂膜炎性T细胞淋巴瘤，免疫组化LCA、CD3和CD45RO（+），转入我科。近3个月来体重下降3kg，食欲差。查体:双颌下及双侧锁骨上可触及1.5cm×0.5cm大小的淋巴结，质韧、无压痛、活动，右面部及眼睑红肿、包块，轻压痛，鼻咽部无异常，心肺正常，肝脾无肿大，右下肢胫前皮肤红肿，边缘隆起，中心凹陷发黑，面积约20cm×10cm，界限明显，无渗出。骨髓穿刺无异常发现。B超:肝脏多发占位病变。胸片:左侧胸腔积液。CT:右上颌窦、颚窦内高密度影，右颧面、右眼睑及内外眦软组织肿胀。实验室检查:Hb120g/L，WBC3.7×10 9 /L，血小板146×10 9 /L。入院后给予CHOP方案化疗2个疗程及干扰素治疗，面部红肿及肿块明显缩小，右下肢红肿消退，局部结痂，但不久病情恶化，入院后40余天因肺部感染死亡。

　　2 讨论

    2.1 临床特征 SPTCL是一种较少见的、较特殊的皮肤淋巴瘤，具有独特的临床和病理特征，占所有非霍奇金淋巴瘤的1%以下，有以下的临床特征 ［2，3］  :发病可在各年龄组，但多数发生在青壮年，中位年龄为43岁 ［4］  ，男∶女=1∶1.3。病变可发生在任何部位的皮肤，包括四肢、胸、腹和面部、颈部、腋窝、腹股沟、臀部等，单以四肢、躯干部最多见。临床多为皮肤溃疡首发，溃疡多为进展型，上浸及表皮，下可达深筋膜层，并逐渐发展为多灶性，皮损还可表现暗红色皮下结节、斑块，易发生坏死、溃疡、出血，部分可自愈，留
下皮肤轻度萎缩 ［5］  。全身症状早期以非特异性全身症状为主，表现为发热、畏寒、疲乏、肌肉酸痛、体重减轻、肝脾肿大、浆膜腔积液，少数患者有全身淋巴结肿大，约5%的患者合并噬血细胞综合征，可出现一、二系或全血细胞减少，可能因瘤细胞产生一种淋巴因子—吞噬诱导因子激活了巨噬细胞，导致骨髓、肝、脾、淋巴结内非肿瘤性巨噬细胞吞噬血细胞的结果。此病病程进展迅速，极少有存活3年者。

    2.2 组织病理学特点 SPTCL的病理特点有:肿瘤细胞主要累及皮下脂肪层，形成叶状脂膜炎的病变，很少累及真皮和表皮，这是此病的一个重要的病理特点。早期病变没有特殊性，肿瘤细胞弥漫性浸润皮下脂肪组织，可环绕脂肪空泡分布形成花边状外 观，同时影响脂肪间隔及小叶并波及真皮层，但皮肤附件不受影响。瘤细胞形态类似多型性T细胞淋巴瘤的瘤细胞核深染、核坏死及中等量淡染的胞浆，核分裂象易见，其浸润的瘤细胞有多形性，可有大、中、小细胞，常以某一型为主，60%病例可有大片皮下脂肪组织坏死，瘤细胞可破坏血管结构，也可穿过小静脉血管壁到血管，导致远处转移，可见到组织细胞吞噬红细胞和坏死碎屑形成特征性豆袋细胞，部分可见组织坏死，上皮样细胞肉芽肿，多核巨细胞 ［5］  。免疫组化检测在SPTCL的诊断及鉴别诊断、病因及发病研究中有重要意义。经研究发现，肿瘤细胞表达T细胞相关抗原如CD45、CD45RO、CD3、CD4、CD8、ΒF1，也可表达CD2、CD34等抗原。本例2患者CD45RO（+）。也有少量肿瘤细胞表达CD30。在已报告病理中，肿瘤细胞均不表达CD68，无一例表达B细胞分化抗原，说明为T细胞源性。

    2.3 鉴别诊断 首先和皮肤感染炎性疾病鉴别，二者临床均可出现皮肤结节、红肿热痛、溃疡、分泌物增多、发热等，但本病对抗感染治疗反应极差。再者应与其它皮肤病变和血管炎坏死性病变鉴别，如结节红斑、变应性血管炎，经皮肤活检可鉴别，鉴别要点如下:（1）良性脂膜炎:主要在皮下组织中，由成熟淋巴细胞、浆细胞和组织细胞构成，浸润在脂肪组织小叶之间的结缔组织间隔内，并有纤维化。而SPTCL由异型的大中小淋巴细胞构成，浸润在脂肪小叶内，瘤细胞围绕脂肪细胞呈花环状排列，可见肿瘤性凝固坏死，核碎裂小体。（2）良
性脂膜炎免疫表型为多克隆性，主要为B淋巴细胞、组织细胞、浆细胞，其间混杂的T细胞构成，而SPTCL表现单克隆T细胞性 ［6］  ，鉴别关键是要抓住SPTCL特殊的临床表现、病理特点及免疫组化表型，诊断并不十分困难。最近有文献报道，SPTCL部分为“惰性”（低恶度性），部分为致死性（高恶度性），免疫表型有CD68 + 特点的肿瘤其生物学行为是惰性 ［7］  。

    2.4 治疗与预后 本病预后差，联合化疗为主要治疗措施。本病治疗可化疗和局部放疗，化疗无固定方案，多用CHOP方案，疗效不肯定，此2例病人均用CHOP方案。有报道干细胞移植也可用于本病的治疗。SPTCL瘤细胞侵袭性强，病情进展迅速，病程凶险，但对CHOP方案联合化疗有效，如并发嗜血细胞综合征预后不好，短期内死亡，对CHOP方案不敏感，死亡原因主要为并发全血细胞减少、嗜血细胞综合征、严重感染等。因病情进展迅速，可为致死性，因此早期诊断治疗是必要的。

　　参考文献

    1 朱增雄.恶性淋巴瘤WHO新分类的特点.临床病理与实验病理学杂志，2001，17（2）:157-160.

    2 Kumar S，Krenacs L，Medeiras J，et al.Subcutaneous panniculitis like T-cell lymphoma is a tumor of cytotoxic T lymphocytes.Hum pathol，1998，24（4）:397-403.

    3 Gonzalez CL，Medeires LJ，Braziel RM，et al.T-cell lymphoma involving subcutaneous tissue:A clinicopathologic entity commonly associated with hemophagocytic syndrom.Am J surg pathol，1991，15（1）:17-27.

    4 王书红，达万明，吴晓雄，等.皮下脂膜炎性T细胞淋巴瘤2例报告并文献复习.临床血液学杂志，2003，16（1）:3-5.

    5 纪晓龙.皮肤淋巴瘤的新分类.诊断病理学杂志，1999，6:60-61.

    6 蒋艳霞，曲在屏，耿明，等.皮下脂膜炎性T细胞淋巴瘤的临床和病理特点.中国肿瘤临床杂志，2002，29（4）:296-297.

    7 皋岚湘，丁华舒，刘光，等.皮下脂膜炎性T细胞淋巴瘤附2例报道及文献复习.临床病理学杂志，2000，7（3）:183-185.    

　　作者单位:300052天津医科大学总医院血液科 

    （编辑江 风）