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【摘要】 目的 探讨胫后肌移位矫治麻风腓总神经麻痹的疗效。方法 笔者对手术适应证及手术方法做了探讨，选择41例麻风垂足病例，应用骨下法或皮下法作为不同的手术方法进行比较。结果 本组41只，显效40只（占98%），其中优27只，良8只，尚可5只，无效1只。疗效与胫后肌肌力、垂足的畸残程度、跟腱挛缩及手术方法有关。胫后肌对维持足弓有效，为了避免术后足弓变平，笔者选择4例将麻痹的胫前肌取出，末端固定于胫后肌止点，近端缝于腓肠肌，术后未发生足弓变平。对肌腱脱落，笔者做了手术改进。结论 骨间法优于皮下法。
【关键词】 胫后肌移位；垂足；皮下法；骨间法
Observation of long-term efficacy of operations on 41 leprous foot-drop with trans-position of the tibialis posterior muscle
WANG Zai-ming,CHEN Jia-kun.
Shanghai Skin Disease & STD Hospital，Shanghai 200443,China
【Abstract】 Objective To determine the operation effect of the tibialis posterior muscular transposition on leprous foot-drop orthopedic.Methods 41 cases of leprous foot-drop underwent the interosseous or subcutaneous method for operation.Results The operation for 41 cases showed that it was effective in 40 of them （98%）,excellent in 27,good in 8,medium in 5 and in-effective in 1.The efficacy had a close relationship with the strength of the tibialis posteior,condition of the patients such as deformity and contracture of achilles tendon,and methods of operation.Based on the analysis of the effects of operation,the interosseous method was superior to subcutaneous method.We found that some patients plantar arches became flat after operation.For this reason,we selected 4 cases to take out the paralytic pretibial muscle,fix its distal terminal to the terminal point of tibialis posterior and its proximal to the gastrocnemius muscle.The author modified the procedure for case of olisthe of the tendon after operation.Conclusion The interosseous method is superior to the subcutaneous method.
【Key words】 tibialis posterior transposition;foot-drop;circumt-tibial procedure;interosseous procedure
麻风腓总神经损害引起垂足的发生率为5%~15.69%不等［1］，久之跟腱挛缩呈马蹄内翻，如伴有胫后神经受累则致足底麻木，行走时因跨阈跛行，足跖部拍击地面而发生难愈的溃疡。胫后肌移位术是矫治麻风垂足有效的方法，现将我院20世纪60年代起开展的胫后肌移位术患者中随访到的38例（41足）其远期疗效分析如下。
1 临床资料
38例麻风患者（41只垂足），男22例，女16例，多菌型14例，少菌型24例；并发溃疡7例，足弓消失9例，跟腱挛缩12例（被动背屈80°以上）；手术随访5~37年，平均26年。
2 手术适应证及手术方式的选择
选择胫后肌肌力正常或接近正常、手术侧单腿下蹲能起立者。跟腱无挛缩，如挛缩（被动背屈80°以上）做跟腱延长。踝关节活动度正常，如三关节有固定性畸形（下垂、内翻）做楔形截骨三关节固定，同时做胫后肌移位。骨间孔狭小者采用皮下隧道法。
3 疗效评估
优：足背屈＜90°，无跨阈步态。良：足背屈＜95°，无明显跨阈步态。尚可：足背屈95°以上，跨阈步态明显但较前好转。无效：与术前无明显差异。疗效随访见表1、表2。
表1 41只垂足胫后肌手术移位术疗效观察（略）
表2 41足胫后肌移位术并发症观察（略）
4 讨论
胫后肌移位是矫治麻风垂足的有效方法，被常规采用，其疗效与足畸残程度、病情及手术方法有关。现就本文疗效观察分析如下。
4.1 胫后肌移位的途径 分为骨间法和皮下法两种。胫后肌自止点切断后经骨间孔，或于踝上前侧经皮下隧道止于足背楔骨。本文观察骨间法优于皮下法，优、良率分别为87%与67%。骨间法经骨呈间孔移位，肌力、作用力呈直线不受损失。皮下法胫后肌绕道于小腿内侧，作用力不呈直线。但皮下法也是矫治垂足的手术选择方法之一，且技术操作简易，适用于因足底溃疡、骨膜增厚、骨间隙变狭小，或由于生理性骨间隙狭小，胫后肌通过受阻者，如处理得当，仍可取得较满意的疗效。
4.2 止点 移位后胫后肌的止点分为骨孔法和肌腱法两种［2］。以骨孔法做止点，由于麻风足骨的营养性不良、骨痂生长反应差，腱与骨孔不愈合或愈合不良，抽取钢丝时肌腱自止点骨孔处脱落。为避免此情况发生，笔者将胫后肌末端劈为两头，一头以钢丝固定于骨孔，另一头加固缝合于骨膜，肌腱就不易从止点脱落。本文止于骨孔的39足仅有1只脱落。本文2只将胫后肌在张力位编织止于足背伸、伸趾长肌腱，经观察疗效好，背屈力量满意。
4.3 跟腱延长 跟腱挛缩是影响手术疗效的主要因素之一。随着垂足病期的延长，患者如不加强抗跟腱挛缩的运动功能锻炼，跟腱可发生不同程度的挛缩，因胫后肌力量远不如胫前肌，胫后肌移位后使肌力减退、挛缩跟腱对移位肌的对抗，影响足背屈及步态。本文仅对跟腱明显挛缩（被动背屈不足80°）做了跟腱延长。术后足背屈及步态皆满意，从疗效观察分析，即使轻度跟腱挛缩仍应做跟腱延长术。Lobo主张胫后肌移位术的同时做跟腱延长术［3，4］。
4.4 胫后肌移位术并发症 在胫后肌移位的长期疗效观察中，笔者发现少数患者足弓塌陷、变平，特别见于足畸残较重者，这可能与胫后肌从点移位有关。胫后肌对维持足弓有作用，移位后胫后肌失去了对足弓的支撑、牵拉作用，易使足弓塌陷变平。为此笔者选择4只将麻痹胫前肌取出，远端固定于胫后肌止点，近端固定于腓肠肌肌腱上，经观察术后未见足弓塌陷。另一农村劳动者，术前胫后肌肌力减弱（Ⅳ级）经移位手术后，自诉下蹲农作时，向前蹲及蹲起力量不如术前，可能是胫后肌移位后更减弱了小腿腹侧肌力，因此在选择手术适应证时，对胫后肌及小腿三头肌肌力减弱者手术慎之。术后仍有5只足部溃疡，这与垂足矫治后的背屈度不足及患者过度行走有关。定期随访，术前、术后胫后肌肌力及步态训练也属必要［5］。
【参考文献】
1 Hostings RC. Leprosy. Lougman Singapore Publishers,1994,438.
2 Fritschief. Surgical reconstruction and rehabilitation in leprosy the director for southern Asia the leprosy mission. New Delhi,1984,169.
3 中国麻风防治协会，韦晓宇（译）.胫后肌腱移位术和跟腱延长术矫治垂足的五年随访报告.第十四届会议专题报告与论文文摘汇编,1995,286.
4 马海德.麻风病防治手册.南京:江苏科学技术出版社,1989,330.
5 Watson JM. Presenting disability in Leprosy patients.The leprosy Mission International,1986,124.
（编辑：杨 熠）
作者单位： 200443 上海，上海市皮肤病性病医院