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【摘要】 目的 总结外伤性脾破裂的治疗方法与经验。方法 对我院1990～2004年6月外伤性脾破裂43例患者资料进行回顾性分析，其中40例患者进行剖腹探查，术中行脾修补术13例，脾部分切除术9例，全脾切除13例，脾切除加自体脾脏移植术5例，3例在严密观察下行保守治疗。结果 2例脾破裂患者因并颅脑损伤和严重复合伤死亡外，41例患者痊愈出院。结论 遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则，根据脾损伤伤情，分别施行脾修补术，部分脾切除术，全脾切除术，全脾切除术加自体脾片和移植术，术中尽量保留器官，保留器官功能，不能保脾的伤者需行脾片移植术以保证术后病人的免疫功能（特别是儿童）而适当的保守疗法也是治疗脾外伤的一种安全方法。
关键词 脾破裂 脾切除 外伤性
Experience of treatment of traumatic rupture of spleen Liu Yuqing，Zhang Lin，Huang zhijian.
Department of Surgery，Chinese Medical Hospital of Huizhou，Guangdong516001.
【Abstract】 Objective To summarize the experiences of treatment of traumatic rupture of spleen.Methods The data of43cases of traumatic rupture of spleen from1990to2004were retrospectively analyzed.Results 41cases of traumatic rupture of spleen were cured with proper manners，except2cases with severe brain and multi-organ injury.Conclusion Treatment principle for traumatic rupture of spleen is”saving life is the first，and reserving spleen is the second”.The rupture of spleen can be clinically cured with adequate therapies
Key words rupture of spleen splenectomy trauma
外伤性脾破裂为目前腹腔脏器损伤中最常见的疾病，发生率占腹部损伤的20%～40%，常合并失血性休克、多脏器损伤，如处理不当可危及生命，应引起临床医师高度重视。本院自1990年6月～2004年6月共收治外伤性脾破裂患者43例，经抢救治疗41例患者痊愈出院。现将我们治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 临床资料 男35例，女8例;年龄14～60岁，平均37岁。闭合性损伤34例（占79%）。9例为开放性损伤。致伤原因:车祸伤21例，跌伤、摔伤8例，高外坠下伤5例，打击伤5例，刀刺伤4例。合并多发伤14例，肝破裂3例，小肠穿孔1例，肾裂伤2例，血气胸1例，颅脑伤5例，肋骨、四肢、骨盆骨折5例。就地出现不同程度的休克20例，首次诊断性腹腔即可抽出腹内不凝血液36例，阳性率约为84%，30例在伤后8h内就诊，最快伤后半小时就诊，4例伤后24h就诊，9例伤后8～24h就诊。
1.2 手术治疗 40例剖腹探查手术治疗，占93%。
脾修补术13例，脾部分切除术9例，脾切除加自体脾脏移植术5例，全脾切除术13例。腹腔内出血量在500ml以下9例，1000～2000ml19例，2000ml以上15例。回收的脾血经确认无污染后经过过滤回输给伤员，术后伤员无不良反应。手术组伤员有3例在术后10～20天出现有粘连性肠梗阻，无其他并发症。
1.3 保守治疗 3例经严密观察保守治疗，平均住院12天，至伤员腹部体征全部消失出院。
2 结果
41例患者痊愈出院。40例手术治疗伤员中2例术后死亡，死因为颅脑伤和严重复合伤所致，脾切除术无死亡。
3 讨论
自1893年Rieguer首次进行脾切除术后，全脾切除术是治疗脾破裂的安全、可靠术式。本组伤员多有明确的外伤史，腹部刺激体征及内出血表现，全部经正确的诊断性腹腔穿刺术，多数可以抽出不凝血液而确诊，对于包膜下出血，脾破裂较轻，延迟性脾破者在首次腹腔穿刺末能确诊的，经严密观察，反复多次腹腔穿刺，均可确诊。及时采用腹腔穿刺术对于诊断上有重要意义，而且在治疗上也有指导意义。本组伤员经腹腔穿刺都可确诊脾破裂出血，有时也可以观察到抽出的腹腔血有某些异常而考虑是否有其他脏器的合并伤，一经确诊，多采取积的外科治疗，剖腹探查处理脾破裂及合并伤。在严重的脾破裂时采用全脾切除术。手术组38例全部痊愈。几十年来由于免疫学的进展，对脾切除后引起全身免疫功能的降低有了新认识，因此对保留脾脏的缝合术，脾动脉结扎术，脾部分切除术都得到肯定。本组伤员根据术中脾损伤的程度，按Gall和Scheele分级法，Ⅰ、Ⅱ级13例采用脾修补术，术中尽量清除脾裂口内的凝血块及失活脾组织，尽量多保留脾脏包膜，根据裂口深浅，用丝线间断缝合褥式缝合，对于裂口的深或组织缺损多，进出针处可加用明胶海棉或大网作补垫物，以防结扎时割断组织，进针处需有脾包膜，缝针要深达创底，缝扎后方不留死腔，达到止血效果。9例脾外伤Ⅲ级用脾部分切除术，术中需结扎相关血管，在损伤部位的健侧安置一排全层交锁褥式缝线，距离线0.5cm处切开脾包膜，钝性分离脾髓，结扎脾髓内的血管，预留较多的脾包膜，除去失活的脾组织后结扎缝线，再将预留脾包膜尽量缝合覆盖脾断面，断面加大网膜覆盖固定。术后加强抗感染，9例脾部分切除伤员恢复良好，无术后再出血，末发现严重感染，未出现OPSI。严重的脾外伤，脾脏损伤达Ⅳ级的伤者病情较重，需行全脾切除术才能及时可靠地抢救伤者生命。目前许多报道脾切除后机体免疫功能受到一定程度的影响，认识到脾脏是人体主要免疫器官，全脾切除术后有发生暴发感染的危险，因而产生了自体脾片移植术。全脾切除术，用自体脾碎块移植于皮下、后腹膜、大网膜内移的脾片成活，能保留脾脏的一些免疫功能，将1cm×3cm大小（约20～30g）脾片彻底去除脾脏被膜，移植于大网膜内，在术后第8周可以恢复部分脾功能，血小板及免疫功能都正常。5例术后无不良反应，恢复顺利。因此可以认为用脾片移植能保留部分脾脏功能，优于单纯脾切除，是一种安全可靠，简单无害的脾脏功能的代偿方法。
近年来国内外对脾片移植的适应证也有报道:天津医学院报道40例成人外伤性脾切除后随访37～168个月未发现严重感染;Arden随访27例成人因外伤脾切除患者，2～24年也未发现暴发感染;中国医科大学117例单纯脾破理解术后亦未发现严重感染者，在术后免疫功能检查中，自体移植与未移植 对比差异无显著性。而KingSXSehnmackeV1952年报 道5例脾切除术后发生严重感染，5例死亡的病例均为儿童，大连医学院介绍2例脾切除术后暴发型败血症亦为3岁和7岁儿童 ［1］ 。
本组13例全脾切除病例也未发现OPSI，因此不少学者认为成人脾破裂者不能保留，应行脾切除术，不必进行自体脾组织移植术，而小儿脾损伤后应量保留脾脏，脾切除后自体移植是必要的。然而脾脏在人体免疫机能中有一定作用，自体脾片移植术对伤者来说也是可以接受的，目前还没有因自体脾片移植术而产生不良后果的报道，我们认为全脾切除术后在条件许可情况下，尽量做自体脾片移植术，对于小儿更应创造条件做，以保证术后伤者有较好的免疫功能。
保守疗法:脾脏是高度血管化器官，愈合力很强，儿童小的脾动脉分支被切断后可收缩，形成管腔内血栓，可自行止血。对脾外伤病人处理应严密观察体片，留置胃管，禁食，使用止血剂，镇静剂，抚菌素，静脉输液，连续监测红细胞压积和卧床休息。单纯性脾外伤多数可采用非手术治疗，血液力学稳定的单纯性脾外伤者极少需手术或输血，脾外伤在保守治疗中的输血可以使剖腹探查安全地推迟，不会延误手术或增加输血量。在严密观察下保守疗法是安全的可以避免手术及术后并发症和脾切除后败血症的危险，本组3例单纯性脾外伤经保守疗法后，腹部体征消失而治愈。某些手术病例中发现脾破裂口已有血块堵塞无活动性出血，是可以保守疗法的，但主要怕有合并伤，伤后脾囊肿，延迟性脾出血以及腹腔内出血导致的其它后果。采用超声、CT扫描，脾核素扫描在保守疗法中能提供指导意见。要严密观测，对血液动力学不稳定者不宜保守治疗。
脾破裂为常见的腹部损伤，本着“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则，对那些有威胁生命的多发性脾损伤，尤其脾门区损伤或伴有腹内多脏器伤及估计修补后止血不可靠的病例，均视为保脾禁忌证，应果断地切除脾脏 ［2，3］ 。脾损伤因伤情不同而破裂的程度不同，根据伤情估计来观察处理 ［4］ ，需要手术治疗时应根据脾损伤分级在术中分别施行脾修补术，部分脾切除术，全脾切除术，全脾切除术加自体脾片移植术，术中尽量保留器官，保留器官功能，不能保脾的伤者需行脾片移植术以保证术后病人的免疫功能（特别是儿童）而适当的保守疗法也是治疗脾外伤的一种安全方法。
参考文献
1 姜洪池.脾脏免疫功能及脾切后对它的影响.国外医学·外科分册，1987，14:57，25
2 蒋厚文，赵登秋.外伤性脾破裂20例分析.南京医科大学学报，2001，21（1）:46-47.
3 张贤飞，陆泉健.外伤性脾破裂术式探讨.中国实用外科杂志，2000，20（4）:237. 4 贺少仕.34例外伤性脾破裂病人的抢救与病情评估观察.哈尔滨医药，2004，24（1）:62.
（收稿日期:2004-07-26）
作者单位:516001广东省惠州市中医医院外科
（编辑黄 杰）