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【摘要】 目的 探讨医源性胆道损伤的原因和处理方法。方法 对30例医源性胆道损伤的损伤情况及处理方法进行分析。结果 医源性胆道损伤多发生在中小型医院，40岁以内的中青年外科医生发生率较高。发生在开腹胆囊切除术者占60%，腹腔镜胆囊切除术者占23%。损伤部位主要在胆总管、肝总管。胆管横断伤占60%。结论 培养和提高中青年医生的技术水平和手术技巧对防止医源性胆道损伤具有重要意义。根据胆道损伤类型选择适宜的手术方法是修复胆道损伤提高治疗效果的关键。
关键词 医源性胆道损伤 防治
A clinical analysis on30cases of iatrogenic biliary duct
Xiang Jiaqing，Hu Wenke，Zheng Jun，et al.
Department of Hepatobiliary Surgery，The First Collage of Clinical Medical Science，Three Gorge University，Yichang443003.
【Abstract】 Objective To study the reason of iatrgenic biliary tract injuryand its management method.Methods To analyse30cases of iatrogenic biliary tractcircumstance and handleing mthod.Results Iatrogenic biliary tract hurt mainly take place in small scaled hospital.In40years old doctors including the youth surgeons occurrence rete is higher.It takes place primaryily at open cholecystectomy（60%）.Laparoscopic cholecystectomy occupy23%.Hurt the part main the of choledochus and common hepatic duct.The bile duct crossing harms account for60%.Conclusion To educate the technique level of youth docter with surgical operation technique to prevent biliary tract hurt is of important meanting，according to the biliary tract injured condition to chose a fit method is the key to get cure result.Key words iatrogenic biliary tract injury prevention and cure
医源性胆道损伤是肝胆外科手术的严重并发症。我院近10年来共收治医源性胆道损伤30例。结合临床分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男13例，女17例。年龄33～62岁，平均年龄43岁。本组30例胆道损伤中，发生在开腹胆囊切除术18例，占60%;胆总管探查术2例，占0.6%;肝切除1例，占0.3%;腹腔镜胆囊切除术7例，占23%，门脉高压断流术1例，占0.3%;胃大部切除术1例，占0.3%。其中，发生在中小型医院20例，占66%，胆囊三角急慢性炎症、粘连解剖不清23例，解剖不清加出血3例，单纯出血3例，胆管变异1例。26例发生在40岁以内的中青年医生，多数医生存在不同程度的手术经验不足、盲目自信和动作粗暴。
1.2 胆道损伤情况 胆总管13例，肝总管15例，右肝管1例，左右肝管汇合部1例。胆管横断伤18例（其中6例胆总管、肝总管被切除），部分胆管损伤6例，胆管缝扎6例。术中发现15例，术后发生胆漏后而确诊7例，术后发生梗阻性黄疸确诊8例。
1.3 处理方法 单纯胆管横断伤行胆管断端吻合加“T”管引流术11例，留管时间3～6个月。部分胆管损伤置“T”管引流术6例，留管时间1个月以上。胆管缝扎行缝扎线松解“T”管引流术4例，肝肠吻合术9例。其中2例肝十二肠韧带被横断结扎行门静脉、胆管吻合。
1.4 治疗结果 治愈28例，死亡2例均为肝十二指肠韧带横断结扎，肝缺血时间过长，肝功能衰竭死亡。
2 讨论
医源性胆道损伤多发生在胆囊切除术、胆总管探查术，此外是肝切除、胃十二指肠的手术，其中绝大部分是在胆囊切除过程中发生的。医源性胆管损伤在临床上并不少见，尤其在基层医院，根据国内文献报道传统胆囊切除损伤胆道的发生率为0%～0.5%，而腹腔镜胆囊切除术并发胆道损伤的高达2.8% ［1］ 。胆道损伤一旦发生，其处理较为困难，技术要求高，如果处理不当常可能给病人造成灾难性的后果。
2.1 胆道损伤的原因
2.1.1 解剖变异 胆囊胆管的解剖变异比较常见，造成胆道损伤的常见解剖变异包括:（1）胆囊管汇入肝总管的位置较高;（2）胆囊管汇入右肝管;（3）胆囊管汇入肝总管粘连并行;（4）胆囊管过短。因此，手术医师对胆管的这些变异必须要有相当了解。对这些解剖变异认识不足，是造成胆道损伤的常见原因。
2.1.2 手术中出血，术野显示不清，盲目钳夹缝扎止血 在胆囊切除术过程中有可能因技术、炎症、解剖变异、凝血性疾病等方面的原因损伤胆囊动脉，门静脉或变异的右肝动脉，一旦出血，导致术野显示不清，盲目钳夹或大块组织缝扎止血极易造成胆道损伤。
2.1.3 解剖结构不清 急性胆囊炎、坏死性胆囊炎或长期反复发作的慢性胆囊炎及萎缩性胆囊炎常伴有肝门部Calots三角区组织广泛炎性水肿，组织脆性增加，纤维粘连，萎缩的胆囊因大量瘢痕组织包绕，使Calots三角消失。胆囊与肝总管、胃十二指肠在肝门部紧密粘连，失去正常的解剖结构，在这种情况下解剖Calots三角是比较困难的，很容易发生胆道损伤。
2.1.4 技术因素 手术医生对胆囊切除术技术不熟练而且过分自信，手术操作粗暴，追求速度和小切口或切口选择不当，在麻醉效果不理想时使手术野暴露不好等。
2.2 胆道损伤的预防和处理
2.2.1 外科医师要不断学习，积累手术经验，提高手术技巧及应变能力 克服过于自信，避免过度追求手术速度和小切口，小切口胆囊切除术需要有熟练的操作技巧和手术经验。往往因术野暴露不好，解剖层次显示不清，把细小的胆总管当作胆囊管切除。对有胆囊切除丰富经验的医师可以选择小切口胆囊切除术，一旦术中因术野暴露不好，解剖结构显示不清或因出血而手术操作困难，应迅速扩大切口充分显露手术野。这些造成胆道损伤的原因是完全可以避免的。
2.2.2 术中随时要想到胆道解剖变异的可能，做到手术野显示清楚，解剖层次清楚 对解剖变异要有充分认识，手术中尽可能解剖出并认清胆囊动脉、胆囊管和胆总管，尤其是胆囊管与胆总管的关系。紧 贴胆囊壁结扎胆囊动脉，以免损伤肝总动脉或右肝动脉。术中不要过分牵拉胆囊，使肝总管和胆总管连接处因牵拉成角，造成胆总管结扎或切除。
2.2.3 胆囊切除术中一旦发生大出血，切不可盲目的在血糊中钳夹止血或大块组织缝扎止血 如果发生出血，术中一定要冷静不要慌张，切忌操作粗暴，迅速吸净积血显露术野，准确钳夹止血点，然后结扎或缝扎。如果发出大出血，可将左手食指伸入小网膜囊孔中，用拇指和食指压迫肝十二指肠韧带控制出血后进一步寻找出血部位并止血。止血并吸净积血后仔细检查结扎或缝扎是否伤及胆管。万一不能控制出血，可以用纱布垫填塞压迫止血，2～3天后取出。笔者曾会诊2例在两家中小型医院行胆囊切除术和门奇断流术术中因大出血将肝十二指肠韧带完全切断结扎，虽然作了胆道和门静脉的吻合，终因肝脏缺血时间太长，肝功能衰竭死亡。这种教训终身难忘。
2.2.4 胆管三角区域组织因长期反复发作的慢性炎症而纤维化或致密粘连，胆囊切除术往往非常困难 对这种胆囊可行胆囊部分切除术或从胆囊底部开始仔细游离胆囊，如胆囊颈部解剖仍然困难应放弃胆囊完整切除而改行胆囊部分切除。若胆囊结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管，使胆囊管异常扩张或短缩的情况，行胆囊切除又非常困难，对这种情况可在触及结石部位切开胆囊或胆囊管取石，再行胆囊管结扎或缝扎。取石后若仍不能辨认是胆囊或（和）胆管，可在取石部位的囊内置“T”型管引流。
2.2.5 手术中怎样及时发现胆道损伤 在胆囊切除术中及时发现胆道损伤并及时修复胆道，可避免各种严重并发症的发生，对于提高疗效，减少病人痛苦至关重要。但遗憾的是多数病人胆道损伤未能在手术中及时发现。根据本文30例胆道损伤分析，在术中发现15例，占50%。未能在手术中及时发现胆道损伤的原因有下列因素:（1）正常胆道管径较细，管壁较薄加上麻醉和手术创伤的影响，肝脏胆汁分泌暂时性减少，致使细小的胆管或者位置较隐蔽胆道损伤在手术中未发现明显的胆汁渗漏;（2）术中因出血而盲目钳夹或大块缝扎胆道，术中难以发现。本组有6例因术中出血缝扎止血时将胆道缝扎，2例因钳夹止血时夹伤胆管致术后胆道坏死致胆漏。（3）手术医师操作粗暴和自信，胆囊切除后未仔细检查胆道的完整性和连续性，有无胆汁渗漏，切除的胆囊有否两个管道口等，而匆忙结束手术。
2.2.6 根据胆道损伤的情况选择适当的手术方式 这样能有效减少再手术发生率。吻合口足够大，长时间的支撑是预防吻合口狭窄的主要手段。处理原则是:尽量保持胆道的连续性，尽可能地保护好未损伤的胆道组织，胆道修补必须可靠，尽量避免术后胆漏的发生和胆管狭窄需要手术。胆道损伤如为单纯缝扎在术中发现则拆开缝线即可，如在术后数天发现应置“T”管引流，以防胆管狭窄。如胆管完全横断伤:则行胆管端端吻合，要求两断端对合而无张力。为减少吻合口张力过大，可充分游离十二指肠和胰头部。吻合采用可吸收缝线，全层间断缝合。胆道端端吻合应在“T”管表面进行，“T”管长臂应避开吻合口引出，留置“T”管时间6～9个月，以防胆管狭窄，也有学者不主张行胆管修补或对端吻合 ［2］ 。对于高位的胆道横断伤可采用肝管空肠Roux-en-Y吻合术，若胆管较细，在吻合口置支撑管，以防吻合口狭窄。对胆管部分损伤可在胆管损伤部位放置“T”管支撑后直接缝合修补胆道。如果胆道壁损伤较严重，无法直接缝合修补， 可采用胆囊管残端或带蒂的空肠瓣修补缺损。有报道采用牛心包补片或自体静脉片修复缺损，据说带蒂的脐静脉瓣行胆道重建是一种比较理想的胆道修补方法。总之，医源性胆道损伤的处理不管采用何种修复方法，胆管吻合口内放置支撑是防止术后胆道狭窄的重要措施。胆肠吻合如吻合口够大，粘膜对粘膜吻合良好，胆管血液供应良好且炎症较轻则一般引流时间6～8周可拔除吻合口支撑管。如吻合口小而炎症水肿重者，则引流一般需要6～9个月拔管。本组5例胆管横断伤病人经端端吻合“T”管支撑引流3个月后拔除，随访3年5个月未发生胆管狭窄。
参考文献
1 朱瑜，张德应，金龙标.腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤5例.中华肝胆外科杂志，2001，12:725-726.
2 杨厄，杨汉新，严修源.医源性胆道损伤的病因和治疗.中华肝胆外科杂志，2001，2:104-105.
作者单位:443003湖北三峡大学第一临床医学院（宜昌市中心医院）普外科
（收稿日期:2004-07-16）
（编辑双 庆）