点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨中晚期胰头癌姑息性手术的术式选择。方法 对1995年1月～2003年6月期间收治的142例中晚期胰头癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果 胆囊空肠吻合术30天内死亡率为14.2%，术后黄疸或胆管炎复发率为61.9%，生存期为7.1个月;肝（胆）总管空肠吻合术死亡率为5.7%，黄疸和胆管炎复发率仅为6.8%，生存期10.3个月，但31.8%的病人术后半年内出现十二指肠梗阻;胆肠吻合加胃空肠吻合术生存期比前两组均高（13.9个月），术后未出现十二指肠梗阻。结论 胰头癌姑息性手术术式应尽量选择Roux-en-Y式的HDJS，同时应作预防性胃空肠吻合术。
关键词 胰头癌 手术方式 胆道转流 胃肠转流
Study of palliative operation procedures for the carcinoma of head of pancreas
Liu Yubin，Ou Jinrui，Jian Zhixiang，et al.
The People’s Hospital of Guangdong，Guangzhou510080.
【Abstract】 Objective To investigate the choice of palliative operation of midterm and later carcinoma of head of pancreas（CHP）.Methods The clinical datas of142patients with midterm and later CHP，who were preserved during January1995and June2003，were analysed retrospectively.Results hemortalityofsimplecholecystojejunostomy（CJS）in30days was14.2%，and the occurance of postoperative relapse of jaundice and cholangitis was61.9%，their survival period was7.1months.Themortalityofhepaticduct-jejunostomy（HDJS）was5.7%，the occurance of relapse of jaunˉdice and cholangitis was only6.8%，and the survival period was10.3months while31.8%of patients contracted duodeˉnal obstruction in half a year.The survival period of CJS or HDJS with gastrojejunostomy（GJSwas13.9months，which was higher than that of above simple procedure without GJS.No postoperative duodenal obstruction happened.Conclusion As a palliative operation，Roux-en-Y HDJS especially combined with preventive gastrojejunostomy synchoronsonly is strongly recommended.Key words arcinoma of head of pancreas operation procedures bile duct conduction gastrointestinal conducˉtion
胰头癌发病率逐年上升，但由于胰头癌的发病比较隐匿，一旦出现症状大金属于晚期，自然生存平均时间仅半年，手术切除率仅徘徊在10%～20%左右，5年生存率仍不足20% ［1］ 。目前手术切除仍是中晚期胰头癌患者提高生存时间和生活质量的唯一希望 ［2］ ，因此，对胰头癌病人采取何种手术方式对病人的愈后尤为重要。我院1995年1月～2003年6月期间收治142例中晚期胰头癌患者，现就中晚期胰头癌的姑息性手术方式探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共142例，男97例，女45例，年龄29～78岁，平均42.7岁。
1.2 临床表现 首发症状以无明显诱因的上腹部痛、上腹部闷胀不适，纳差者102例（71.8%），以黄疸为首发症状仅占40例（28.2%），出现黄疸后才住院的占111例（78.2%）。142例通过B超、CT或MR，和其它全身检查诊断为中晚期胰头癌而无法行根治性手术。
1.3 手术方式 本组142例均行手术，手术方式包括单纯胆囊空肠吻合术28例，单纯肝（胆）总管空肠吻合术53例，胆肠吻合加胃空肠吻合术61例。
2 结果
术后30天内死亡10例，总死亡率为7%。其中单纯胆囊空肠吻合术死亡率为14.2%（4/28），肝（胆）总管空肠吻合术手术死亡率为5.7%（3/53），胆肠吻合加胃空肠吻合术手术死亡率为4.9%（3/61）与单纯胆肠吻合组（5.7%）相比差异无显著性。除10例手术后30天内死亡外，132例患者中随访116例，失访16例，随访率87.9%。结果显示，21例单纯胆囊空肠吻合术中有13例术后2～6个月内复发黄疸或胆管炎，发生率为61.9%，术后平均生存期为7.1个月;44例单纯肝（胆）总管空肠吻合术者只有3例术手复发黄疸或胆管炎，发生率仅为6.8%，术后平均生存期为10.3个月;51例胆肠吻合加胃空肠吻合术术后黄疸或胆管炎发生率也较低，只有5.9%（3/51），但平均生存期则比前两组高，为13.9个月。另随访44例单纯肝（胆）总管空肠吻合术中有14例术后半年内出现十二指肠梗阻，占31.8%，其中11例面再次手术加作胃空肠吻合术，但均于再手术后3个月内死亡;而51例胆肠吻合加胃空肠吻合术中无1例因十二指肠梗阻而需再行手术。
3 讨论
3.1 合理选择解除黄疸的姑息性手术方式 由于胰腺位置深在解剖特点，胰腺癌早期症状比较隐蔽，缺乏早期诊断方法，多数患者就诊时已属中晚期，根治性手术切除率低，无法切除者占相当大的比例，对于这部分病人，外科姑息性手术治疗仍是目前最主要的治疗手段，姑息性手术治疗的目的主要是:（1） 解除胆道梗阻;（2）解除十二指肠梗阻;（3）控制和减轻疼痛，起到改善症状，提高生存质量和延长生命的作用 ［3］ 。因此，选择合理的姑息性手术术式对中晚期胰头癌治疗十分重要。临床上用于中晚期胰头癌解除黄疸的常用手术方式包括胆肠吻合术，胆管内支架支撑术和胆道外引流术等。胆肠吻合术是目前最为常用的手术方式，其中包括胆囊空肠吻合术（CJS）和胆管空肠吻合术（HDJS）两大类:（1）胆囊空肠吻合术（CJS），因操作简单、手术时间短、损伤较小而成为最常采用的术式，但CJS有不足之处:①约10%病人胆囊管开口于胆总管下端，靠近十二指肠，易被肿大的肿瘤和转移的淋巴结压迫而致梗阻;②有时术中难以确定胆囊管是否通畅，需经术中造影才能确定，较为费时 ［4］ ;③当胆囊有炎症、结石嵌顿、不充盈或无功能时不适宜行此手术;④胆囊管引流胆汁相对不畅、术后复发性黄疸和胆管炎的发生率显著高于胆管空肠吻合术（HDJS）。Rosemurgy等 ［5］ 综合8篇文献资料显示，CJS和HDJS缓解黄疸立即成功率分别为89%和97%，黄疸复发或胆管炎发生率分别为20%和8%。本组CJS术后黄疸和胆管炎发生率为61.9%，显著高于HDJS术后复发黄疸和胆管炎发生率（6.8%），而术后平均生存期（7.1个月）却明显低于HDJS生存期（10.3个月）。因此，我们认为目前临床上一般最好少使用CJS，而应尽量使用HDJS。（2）胆管空肠 吻合术（HDJS）。杨汉新 ［6］ 等人认为在胰头癌的姑息性手术中应尽可能采用肝总管空肠Roux-en-Y形吻合，原因是一方面，肝总管空肠吻合的吻合口位置更高，不易被肿瘤侵犯或压迫，而且可以提供一个更大的吻合口;另一方面，Roux-en-Y形吻合可以明显减少返流性胆管炎发生率，从而减轻对肝脏损害。
Watanapa等 ［7］ 总结了9807例胰腺癌资料:HDJS手术死亡率已由34%降至7%，术后生存期由不到5.7个月增至9.2个月;而CJS手术死亡率由17%仅降至10%，术后生存期由4.7个月仅增至6.7个月。本组HDJS术后生存期显著长于CJS。另外，HDJS是直接对肝（胆）总管进行引流，不但减黄有效率高，而且术后远期复发黄疸和胆管炎发生率较低，也说明HDJS的疗效明显优于CJS。（3）胆道内支架支撑为近年来开展的新技术，方法是经皮肝穿刺或经内镜将支架置入胆总管支撑内引流，此方法具有损伤小、恢复快的优点，但后期支撑堵塞和黄疸复发等发生率高，也不能解除十二指肠梗阻，此方法目前主要适用于:①预计生存时间短或年老体弱等高危患者;②血清胆红素浓度过高的阻性黄疸的术前减黄。因胆道内支架管的置入有一定的并发症，且常需间断更换内支架管，有一定的操作失败率，减黄效果不持久，故对于生存期较长者，还是以手术减黄为好 ［3］ 。（4）胆道外引流术，即胆囊或胆总管造瘘，或经皮肝穿刺内胆管置管外引流术。减黄短期效果显著，但大量胆汁丢失，造成严重水、电解质平衡，患者生活质量差，现已很少使用。
3.2 预防性胃空肠吻合手术 在不能切除的胰头癌处理中争议较大的问题之一就是在行胆肠转流的同时是否应行胃肠转流以解决十二指肠梗阻，Schelling等 ［8］ 认为除肿瘤压迫外，内脏神经被肿瘤浸润后引起的胃肠运动功能失调也可引起十二指肠梗阻。Weaver等 ［9］ 甚至认为，即使有部分十二指肠梗阻，GJS也不能改善胃排空，故不主张行预防性GJS。但Watanapa等 ［10］ 发现单纯胆肠吻合术后的病人有13%～34%发生十二指肠梗阻，而加作GJS并不增加手术死亡率，生存期却能明显处长。我们认为因为胰头癌的高度侵袭性，生存期病例几乎存在或潜在存在十二指肠梗阻，即已有十二指肠完全或不完全压迫梗阻和短时间内将出现压迫梗阻，行胃空肠转流能提供增强营养的途径，为其它辅助治疗提供时机和营养保证 ［7］ 。本组资料也显示:胆肠吻合加GJS与单纯胆肠吻合术相比，手术死亡率并无显著增高，术后生存时间（13.9个月）却显著延长，而且单纯胆肠吻合术术后容易发生十二指肠梗阻（本组发生率高达31.8%），胆肠吻合加胃空肠吻合术则大大减少了十二指肠梗阻的发生率，（本组51例胆肠吻合加胃空肠吻合术后无1例因十二指肠梗阻而需再行手术）。因此，我们认为对于不能切除的胰头癌如一般状况尚可，在加强围手术期管理的基础上，应常规行预防性GJS，因为:（1）胰头癌后期十二指肠梗阻的发生率高;（2）出现十二指肠梗阻后再次手术加做GJS时手术死亡率高、术后生存时间短;（3）同时行胆肠吻合和GJS并不增加手术死亡率，并能延长术后生存期 ［10］ 。
参考文献
1 Neoptolemos JP，Russell RCG，Bramhalf S.Low mortality following rescˉtion for pancreztic and periampullary tumors in1026patiens:UK surgery of pancreatic units Br J Surg，1997，84:1370-1376.
2 Jamas RH Jr，Nederhuber JE，Chmief JS，et al.Pattern of care for panoreˉ atic cancer，results of a surgery by the commuissiou cancer.Auu Surg， 1996，223:261.
3 张延龄（综述）.胰腺癌的外科姑息疗法.国外医学外科分册，1992，19（3）:129.
4 Singh SM，Longmire WP，Reber HA.Surgical palliation for pancreatic cancer.The DCTA a esperience.Ann Surg，1990，212（1）;132-139.
5 Rosemurgy As，Burmett CM，Wasselle JA.A comparison of choledochoenˉtericv bypass and choleoystoe nteric bypass in patients with biliary due to pancreatic cancer.Am Surg，1989，55（1）:55-60.
6 汉新，赵努庆.姑息性手术治疗不能切除的胰头癌.中国普通外科杂志，1994，（4）:215，217.
7 Watanapa P，Williamson RCN.Surgical pallation for pancreatic cancer:deˉvelopments durgin the past two decades.Br J Surg，1992，79（1）:8-20.
8 Schelling GP，Beach RP，Klinkenhij JHG，et al.Is there a place for gasˉtroenteromstomy in patients with advanced cancer of the head of the panˉcreas?World Surg，1997，17（1）:128-133.
9 Weaver DW，wieneck RG，Bouwman DL，et al.Gastrojejunostomy:Is it helplial for patients with pancreatic cancer?Surgery，1987，102（4）:608-613.
10 Watanapa P，williamson RCN.Single-loop billary and gastric bypass for imessotable pancreatic cacinoma.Br J Surg，1993，80（2）:237-239.
作者单位:510080广东省人民医院肝胆外科
（收稿日期:2004-08-19）
（编辑香 江）