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【摘要】 目的 探讨腹腔镜在妇科手术中的应用。方法 应用腹腔镜手术技术治疗各种妇科常见病，如:子宫肌瘤、子宫肌腺症、卵巢囊肿、异位妊娠、继发不孕、黄体破裂等共76例，对术中出血，术后恢复情况进行分析。结果 71例腹腔镜下顺利完成手术。5例中转开腹。结论 腹腔镜手术具有损伤小、疼痛轻、恢复快、适应证广等优点，是目前最好的妇科微创手术方式之一。腹腔镜手术遇到困难或异常情况应及时开腹，避免并发症的发生。
关键词 腹腔镜 妇科常见病
我院自2003年4月～2004年7月开展妇科腹腔镜手术共76例，具有损伤小、疼痛轻、出血少、恢复快、并发症少等优点，治疗效果满意。
1 资料与方法
1.1 临床资料 自2003年4月～2004年7月进行妇科腹腔镜手术共76例，年龄19～65岁，平均39.31岁，有腹部手术史者3例，均为剖宫产术后。术前诊断:子宫肌瘤36例，子宫肌腺症6例，卵巢囊肿11例，卵巢巧克力囊肿4例，卵巢畸胎瘤5例，异位妊娠13例，输卵管伞端闭锁致不孕1例。
1.2 方法
1.2.1 手术器械 采用日本富士能电子腹腔镜，英国佳乐射频离子束刀手术系统，德国wisap妇科腹腔镜专用器械。
1.2.2 手术方式 ［1］ 采用全身麻醉，麻醉后，取平卧位后膀胱截石位。自脐上缘穿刺形成CO 2 气使气腹压力稳定于13kPa～15kPa，放置10cm套和及腹腔镜镜头，取头低15°～30°取臀高位，在下腹两侧相当于麦氏点部位做第2、3穿刺孔，子宫切除者于耻骨联合上2cm，左旁开2cm做第4穿刺孔，分别放入15、10、5mm套管及手术器械。主要应用电凝法、穿刺或冲洗吸引，缝合结扎、套扎、PK刀止血等。
2 结果
2.1 在76例中，2例因子宫内膜异位症粘连严重侵及直肠，中转开腹;1例因子宫肌瘤巨大并发生变性，中转开腹;1例因套扎线脱落大出血中转开腹;1例因术中诊断为卵巢癌中转开腹;71例手术全过程在腹腔镜下完成。术时、术后无并发症。术后6h内监测生命体片，术后静滴抗生素2～3天，改口服。6h进半流食，术后6～12h拔除导尿管并下地活动。无须术后镇痛。对CO 2 造成的不适，予以消炎痛对症治疗。术后体温大部分正常，少数发热者体温未超过38℃。腹腔镜与病理诊断相符合，腹腔镜诊断正确率达100%。可见，腹腔镜手术明显优于传统开腹手术 ［2］ 。2.2 不同病种手术情况 见表1。 表1 不同病种的手术情况（略）注:1例卵巢癌误诊卵巢囊肿中转开腹行卵巢癌根治术
3 讨论
3.1 腹腔镜手术简介 腹腔镜手借助摄像系统、光源及器械操作的手术方法，是外科手术的革命，对手术医生要求较高，必须有一定的外科手术操作基础。目前腹腔镜手术器械已有极大的改进，射频离子刀系统等新型手术刀代替了传统电刀，避免了点击伤的发生，使得手术更安全。文献资料 ［3］ 报道手术并发症的发生率与手术者的经验明显相关。腹腔镜手术失败、病例选择及操作技术有关 ［4］ 。本文认为，为了患者的安全，在遇到腹腔镜下不能完成的手术或粘连严重，易造成损伤时应及时转为开腹手术，使手术能够顺利完成。本文3例均因此中转开腹是明智的选择。另1例卵巢囊肿术中探查时发现异常情况，及时取冰冻活检，结果为卵巢癌，中转开腹行根治术。
3.2 腹腔镜手术的适应证、禁忌证 ［5］
3.2.1 腹腔镜手术的适应证主要包括诊断性腹腔镜和手术治疗性腹腔镜两部分，有时两者难以截然分开，或在诊断明确后同时给予腹腔镜手术治疗。（1）诊断性腹腔镜适应证:①急性腹痛:如盆腔疼痛，未破裂的早期异位妊娠镜下局部注药或进行各类不同手术方式的治疗。②子宫穿孔。③不孕症:对于输卵管因素造成的不孕，可行镜下探查，另一方面还可在镜下进行诸如输卵管粘连松解、输卵管造口及输卵管成形术等手术治疗。④慢性盆腔痛:对多种原因引起的慢性盆腔疼痛实施镜下探查已明确诊断，并据病变情况行手术治疗。（2）手术治疗性腹腔镜适应证:①盆腔肿块:包括良性卵巢囊肿、卵巢巧克力囊肿可实施镜下的摘除。②子宫内膜异位症:包括对其诊断和治疗，根据镜下分期和应用激光或内凝等方法进行内异症病灶的治疗。③盆腔粘连:由炎症、子宫内膜异位症、手术创伤等多种原因引起，通过腹腔镜手术可以进行粘连松解手术。④子宫肌瘤挖出术。⑤子宫切除术:目前可以借助腹腔镜技术完成包括全子宫切除术、次全子宫切除术、筋膜内子宫切除术以及腹腔镜辅助的经阴道子宫切除术。⑥盆腔淋巴结清扫术。⑦其它:输卵管结扎术、多囊卵巢综合征卵巢打孔术、盆腔脓肿引流术等。
3.2.2 腹腔镜手术禁忌证 目前妇科腹腔镜手术与传统手术的禁忌证并无二致，但由于其特殊性且技术的高要求，以下情况不易行腹腔镜手术:巨大的腹部或盆腔包块，尤其是肿块超过脐孔水平者;肌瘤体积大;超过4个月妊娠大小者，术中出血较多;盆腔或腹腔的大量出血，如异位妊娠伴有失血性休克者;多次开腹手术史;急性弥漫性盆腔腹膜炎伴严重胀气者;盆腔的恶性肿瘤;严重的子宫内膜异位症侵及直肠及后穹隆等。
3.3 我们的体会
3.3.1 腹腔镜手术成败与病例选择及操作技术相关 选择好的手术适应证，于确保手术的成功至关重要。以往的经验认为肌瘤多，子宫较大时子宫或肌瘤体及大于16周妊娠时为手术禁忌证。我院自2003年4月至今完成腹腔镜手术71例，其中子宫肌瘤手术36例，其中最大的约达1000g。所以我们认为子宫大，但只要有扎实的腹腔镜下操作技术和较丰富的经验，无粘连。通过子宫操作杆使子宫及附件能够显露。特别是子宫动脉能予以显露并预先处理。如缝合结扎，套或PK刀止血，则无需受套扎圈大小的影响，可先行粉碎，切除大部分子宫体，再行套扎，照样可以完成大子宫肌瘤的鞘内切除术。
3.3.2 掌握腹腔镜下打结及缝合技术是最为困难的，但又是最为必要的基本技术 本文中1例套扎线脱落，致双侧子宫动脉出血，中转开腹之后，所有子宫切除术式均预先缝扎、套扎或PK刀电凝双侧子宫动脉后，再用套扎圈套扎子宫峡部切除子宫，再未发生1例子宫动脉出血问题。镜下缝合技术及结扎技术的掌握极大地保证了手术的安全性，同时亦扩大了手术的适应证及手术方式。如腹腔镜下子宫全切术，阴道残端的腹腔镜下缝合，盆腔淋巴结清扫等。
3.3.3 要正确看待中转开腹问题 有人认为中转 开腹是腹腔镜手术失败，该看法是不正确的。中转开腹不失为腹腔镜手术医生明智的选择。本文中转开腹共5例。其中了宫肌瘤过大伴肌瘤变性1例，子宫内膜异位广泛粘连侵犯直肠2例，套扎线脱落致大出血1例，卵巢癌误诊卵巢囊肿1例，均及时中转开腹。因此对于每例行腹腔镜手术时均应做好随时中转开腹手术准备，以便及时处理腹腔镜手术中发生的严重损伤，如内出血等。以安全第一，治疗患者疾病为主，不强调减少中转率。腹腔镜诊断与病理诊断符合率近100%，说明腹腔镜手术即能正确诊断的同时进行手术治疗，集诊断、治疗于一体。手术病种多是妇科常见病，多发病，说明腹腔镜手术适应证广泛。本文结果，术后疼痛轻，多无需术后止痛。术后体温大部分正常，少数发热者体温未超过38℃。术中出血少（50～100ml），说明腹腔镜手术损伤小。术后静滴抗生素1～3天后改口服。6h仅半流食，术后6～12h拔除尿管及下床活动，说明腹腔镜手术术后恢复快。
综上所述，腹腔镜手术具有安全有效、出血少、疼痛轻、恢复快、腹部美容效果好、适应证广泛、节省医疗开支等优点，是目前妇科手术最好的一种手术方式。
参考文献
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5 董建春，夏恩兰.临床妇产科内窥镜技术.济南:山东科学技术出版社，2002，5:147-150.
作者单位:1710043陕西省西安市北方医院
2710038陕西西安武警陕西总队二支队
（收稿日期:2004-09-05）
（编辑香 江）