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在治疗肾功能衰竭、心功能衰竭或药物中毒等疾病时，常需进行人工血液透析。但患者常因四肢水肿等原因造成浅表动静脉穿刺困难，自1997年以来，我们采用锁骨下静脉穿刺置入导管进行透析，取得了较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者共54例，男29例，女25例，年龄10～68岁。其中急、慢性肾衰44例，急性心衰6例，药物中毒患者4例。
1.2 穿刺方法 全部患者均采用右锁骨下静脉穿刺，均用锁骨下法，1998年以前的20例患者穿刺点选择在锁骨中内1/3，下方约1cm处，穿刺方向指向胸骨上窝或环状软骨，1998年以后的34例患者采用锁骨中外1/4处穿刺，方向指向胸骨上窝或环状软骨。
2 结果
1998年以前的20例患者第一次穿刺成功的有19例，另1例经变换角度后第二次穿刺成功。但在置入血液透析所用费森尤斯F6导管时只有6例一次成功，另有12例经反复数次才成功，最长置管时间长达40min，其中有5例被迫重新穿刺才成功，另外2例置管失败，被迫采用股静脉。1998年后的34例患者一次穿刺成功的有28例，其余6例经2～3次穿刺均成功。在置入透析用导管时，有26例患者一次成功，有7例患者经重新穿刺后成功置入，置管时间为5～15min，1例失败改行股静脉置管成功。
3 讨论
血液透析是抢救肾衰、心衰和药物中毒的一种较好方法，但由于此种患者水肿较重，给动静脉穿刺置管带来较大困难。采用深静脉穿刺置管能够较好的解决这一困难。我们采用贝朗（BRAVN）公司生产的16G穿刺包行锁骨下静脉穿刺，1998年以前采用右锁骨下中的1/3处为穿刺点，穿刺成功率较高。但是由于费森尤斯F6血液透析导管为双腔导管较粗且形状为马蹄形，这就为置管带来很大困难。虽经使用较粗的扩张器扩皮及皮下组织，但置管时仍很困难，经常将“J”形导丝折弯，不得以还得重新行穿刺，延长了置管时间增加了患者痛苦和感染机率，常常会损坏几根导丝。1998年以后，我们采用了右锁骨中外1/4做穿刺点，这样使穿刺针与锁骨下静脉的水平夹角减小，穿刺方向与锁骨下静脉的走行更趋于平行。除了应用粗扩张器外，将贝朗穿刺包中的金属导丝换成较粗的导丝，在置入透析导管时请1名助手轻轻绷紧胸壁皮肤，术者将导管轻轻置入。采取以上措施后置管成功率明显提高。血液透析穿刺置管与我们平常麻醉术中、术后穿刺置管输液不同，透析要求置入尽可能粗的导管把血液引出来，导管较粗较硬形状不规则、给穿刺工作带来较大困难，而术中通过中心静脉输液导管一般较细较软，置入较容易。所以我们在日常工作中应针对不同情况采用不同的穿刺置管方法。
作者单位:272100山东省济宁市第一人民医院手术室
（收稿日期:2004-07-20） （编辑双 庆）