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吻合口瘘是直肠癌保肛术后最严重的并发症之一，其发生率为4%～25% ［1～3］ ，及时发现与妥善处理有助于瘘口早日愈合。我院1998年6月～2004年1月共施行直肠癌保肛手术165例，出现吻合口瘘6例，占3.6%，针对容易诱发吻合口瘘的重要环节，我们采取了相应的措施，现就我们的护理体会报告如下。
1 临床资料
我院自1998年6月～2004年1月共施行直肠癌保肛手术165例，全部均行直肠癌低位前切除术，其中临床表现有吻合口瘘6例，占3.6%。男3例，女3例，年龄49～84岁，平均63.3岁。6例中吻合口距肛缘5cm以下者4例，5cm以上者2例。应用双吻合器吻合5例，手工吻合1例。合并有不完全性肠梗阻4例。全部病例均为中分化腺癌，其中Dukes’B期2例，C期4例。有1例出现两处的瘘口，一处位于左后壁，约0.5cm，另一处位于右前壁，约1.5cm。其余病例均为一处出现瘘，均位于后壁，其宽度约0.5～1.0cm。吻合口瘘发生术后2天内1例，3～7天5例。合并有腹膜炎体征1例，体温及白细胞明显升高有4例。处理上有4例通过禁食、引流管冲洗、抗感染以及营养支持等保守治疗措施而愈合。1例出现明显的腹膜炎体征，经急诊剖腹探查，感染局限在盆底，而左结肠旁沟积蓄淡黄色脓性分泌物约150ml，可能是沿骶前引流管上行而致，通过盆底及左结肠旁沟反复冲洗，并在左结肠旁沟留置一条胶管引流，术后2周后痊愈。还有1例吻合口瘘发生在术后第2天，起初瘘发生在吻合口的左后壁，感染局限在盆底，经禁食、引流管冲洗，抗感染及高营养支持等保守治疗7天，开始恢复半流饮食，但在进食后的第3天，肛门排出大量粪便，导致吻合口被撕裂，再次出现右前壁的瘘，瘘口约1.5cm，经直肠指检发现肠壁外积存较多粪便，局部引流不通畅，即急诊行横结肠的桥式造瘘术，术后配合全身及局部冲洗、引流等处理，在2周后吻合口痊愈。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 纠正全身营养不良 癌肿患者都不可避免的存在不同程度的或者是潜在性的营养不良，尤其是贫血、低蛋白血症和维生素C的缺乏，使发生吻合口瘘的危险性增加 ［4］ 。可采取输全血、血浆、多种氨基酸和白蛋白等方法，使血红蛋白达90g/L，白蛋白≥30g/L，同时给予大剂量维生素C。条件许可时，术前就开始进行外周静脉内营养支持。
2.1.2 做好肠道准备，控制肠道感染 肠道准备包括清除结肠内粪便和减少肠道内细菌数量两个方面。常规于术前3天开始要求患者流质饮食，口服抗生素，术前1天下午口服泻药导泻，并于术前1天晚和术前4h分别作1次清洁灌肠。除在术前给予口服抗生素外，分别于术前8h和术前30min或麻醉诱导时，经静脉给予1个剂量的抗生素，使血浆和肠壁组织内含有效的抗生素浓度，更有效的预防感染。
2.1.3 心理护理 直肠癌根治术是较大的手术，患者对癌症和手术的心理负担很重，再加上术后引流液有粪水、发热，甚至有腹痛等症状，患者不同程度产生心理障碍。以“忧虑”为主要护理诊断 ［5］ 。患者往往精神高度紧张，担心再次手术、经济费用、预后等。强烈要求保肛的患者心理变化更为明显。我们在完成常规医疗护理工作的同时，注意患者的情绪变化，做好疏导工作，解除他们的思想负担，介绍成功的病例，增强治疗信心，使患者处于接受治疗所需要的最佳心理状态。
2.2 术后护理
2.2.1 引流管的管理
2.2.1.1 引流量的观察 一般术后第1天引流量为200～300ml，第2天为100～200ml，第3天开始逐渐减少。当发生吻合口瘘以后，引流量和引流液的性质都发生变化，此时应做好记录，以便为医生提供观察病情与治疗效果的依据。
2.2.1.2 引流液颜色的观察 一般引流液颜色第1 天为深红色，第2天为淡红色，第3天为淡黄色似血浆。引流液如发现有异常出血、混浊，含大量红细胞、白细胞、大肠杆菌，则提示有吻合口瘘，应采取相应措施。
2.2.1.3 引流管的冲洗方法 用生理盐水和灭滴灵液，低压冲洗至清亮。
2.2.1.4 引流压力的调整 在术后48h内，引流压力不宜过大，只要保证渗液吸出即可，通常维持在0.02kPa。以后随着引流量减少，变得粘稠，适当增加压力，但不可超过0.04kPa。吻合口瘘发生后，漏出液含有肠内容物，极易阻塞管道，故压力可以稍大些。
2.2.2 全静脉营养（TPN）的支持
2.2.2.1 营养液的组成 常规应用脂肪乳剂、氨基酸、高渗糖水、胰岛素、高渗盐水、水溶性维生素、电解质、微量元素等。
2.2.2.2 营养液的配置与保存 营养液的配置者 须责任心强，严格查对，无菌操作。有条件的，在净化台或层流室内配置。配成的营养液如果暂时不用时，放在4℃的冰箱内不得超过24h。
2.2.2.3 营养液的输入方式 一般经锁骨下静脉穿刺置管输入。
2.2.3 监测指标
2.2.3.1 体温 手术后体温基本正常，5～7天后体温有升高趋势或术后体温持续不退。
2.2.3.2 腹痛 少数患者伴有下腹部疼痛，局部或全腹有压痛、肌紧张，有局限性或弥漫性腹膜炎的表现。
3 讨论
3.1 全身营养的支持 在直肠癌疾病发展过程中，机体处于高代谢高动力状态，体内的蛋白质消耗对机体功能和结构均会带来不良影响，从而出现贫血、低蛋白血症、抵抗力减弱和肌无力等。若在短期内拟手术治疗，这些不利因素会增加手术的危险性，削弱患者对手术和感染的耐受力，影响术后恢复过程，增加吻合口瘘的发生率。因此，通过静脉途径输血或予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、维生素和微量元素，可提供足够的热能、氨基酸和各种必须的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，提高体内总蛋白、白蛋白水平，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复，还可使机体得到正常的生长发育、正氮平衡、伤口愈合和体重增加，从而改善患者的营养状况和免疫功能，明显减少手术并发症的发生。
3.2 感染的预防与控制 术前肠道清洁不彻底，吻合口粪便接触在吻合口瘘的发生中起重要作用。骶前引流通畅，可避免盆底积液积血，防止盆腔感染，便于及时发现吻合口瘘的发生，是护理过程中的重中之重。
参考文献
1 徐忠法，左文述.现代肛肠肿瘤外科学.济南:山东科学技术出版社，1993，284.
2 Antonsen HK.Early complications after low anterior resection for rectal cancer usiong stapling devices a prospctive trial.Dis Colon Rectum，1987，30:579.
3 Beard JD.Intraoperative air testing of colorectal anastomoses:a propecˉtive，randomizaed trial.Br J Surg，1990，70:1095.
4 陈家宽.直肠癌低位前切术后吻合口瘘的原因及防治.医学新知杂志，1996，6（2）:68-69.
5 卢梅芳，徐洪莲.直肠癌前切除术吻合口瘘的观察与护理.护士进修杂志，1997，12:15.
作者单位:510120广东省中医院肛肠中心
（收稿日期:2004-07-20） （编辑双 庆）