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【摘要】 目的 通过临床疗效观察，对支撑喉镜在喉部疾病治疗中的作用进行分析。方法 经喉插管全身麻醉，支撑喉镜下应用常规器械或激光、微波等手段治疗喉部病变253例。结果 支撑喉镜下手术可将病变经喉内完整切除，经过术后1～2年的随访观察，临床疗效良好，治愈191例，有效62例。结论 支撑喉镜视野开阔，术野直观;与各种手术器械及设备的有机结合，更加提高了手术的精确度，进一步减小了患者的手术创伤。
Sun Kewei，Shi Lingying
Department of ENT and Cervical Surgery，Changchun Central Hospital，JiLin130051
【Abstract】 Objective To analysis the function of suspension laryngoscopes in treatment of laryngeal diseases.Methods Under general anesthesia，laryngoscope was inserted through oral cavity to the larynx and general instruments or laser，microwave means were done to cure253patients of laryngeal disease.Results Through applying suspension laryngoscopes，the pathological changes can be cut off completely.1to2years follow-up proved that the treatment result was satisfactory.191patients were cured，60had obvious improvement.Conclusion Under suspension laryngoscope，the vision field is wide and audio-visual.Suspension laryngoscope in
organic combination with all kinds of instruments and equipments permits more accurate manipulation and is less traumatic to patients.
Key words suspension laryngoscope laryngeal disease
支撑喉镜在国外首先应用于20世纪60年代中期，并于20世纪70年代开展了支撑喉镜介导的喉显微外科手术，在我国的临床广泛应用则始于20世纪80年代中期。随着现代医学科学技术、医疗手术器械设备的发展和更新，支撑喉镜没有被淘汰，反而应用更加广泛，并被进一步完善。我科总结1997～2003年支撑喉镜下手术的应用经验，得出支撑喉镜具有视野开阔，易于观察;术野直观，显示清晰;精确度高，创伤小的显著作用和优势。
1 资料与方法
1.1 一般资料 支撑喉镜下手术患者253例，男145例，女108例;年龄27～61岁，平均43.6岁。其中声带息肉208例（占82.2%，单侧声带147例，双侧声带51例，前联合者10例）、声带小结23例、声带囊肿11例、乳头状瘤5例、声带白斑5例、会厌区癌行部分舌根及水平半喉切除术后拔管困难1例。
1.2 方法 患者术前6h禁食水，术前0.5h给予阿托品0.5mg，肌肉注射。静脉给予芬太尼0.1mg，异丙芬2.0mg/kg，司可林100mg。面罩吸氧，经口腔插管（外径6.0mm或6.5mm麻醉插管，多数患者用6.0mm管可保持SpO2 98%以上），麻醉医生根据手术时间决定吸入麻醉和肌松药的用量。术中及术后给予一定量的地塞米松。
手术方法:手术中患者肩下垫枕，头后仰，常规无菌准备术区。下颌及颈部松弛后，右手持直达喉镜沿正切牙间隙、悬雍垂、会厌、前联合一线，远端直抵喉室内，可清楚显示声门呈“八”形，此时注意舌体的位置，防止其被挤压在镜管与牙齿之间，然后固定支撑架。以左手轻压甲状软骨的不同部位，可更好地增强显示效果。手术操作可以直视下应用不同开口方向的喉钳，微波或激光探头。可用1‰肾上腺素棉球压迫止血。松动喉镜时要慢，边放边检查，观察有无因声带被过度拉伸而被隐藏的病变。手术中注意操作不能粗暴，进镜时缓慢而渐进，注意保护切牙、上唇、舌体和软腭，避免副损伤，出镜时缓慢退出，逐步观察对软组织的压迫情况，是否有明显的出血点和瘀血，镜头连同支撑架完全退出过程中一定要注意对颈椎的保护。其中1例拔管困难患者，术前经纤维喉镜检查，明确气管瘘口周围有大量肉芽组织增生，为拔管困难的主要原因。已经在纤维喉镜下清除肉芽组织2次，均不能摘除瘘口内侧的肉芽，并有向气管内增生发展的趋势。于是选择在全麻支撑喉镜下，喉钳经声门达气管造口处，配合纤维喉镜将瘘口内侧肉芽完全清除，并将瘘口一期关闭。术后10d拆线，一期愈合。
1.3 术后保护和治疗 是防止和减少术后并发症与复发的关键步骤。术后禁声1周，给予强地松龙、庆大霉素、糜蛋白酶滴喉治疗。注意观察创面的愈合情况。1周、3周复查纤维喉镜，发现变化及时处理，有条件的3个月，6个月～1年作远期观察。
1.4 疗效判断标准 治愈:声音嘶哑消失，病灶完全切除及恢复解剖结构和生理功能，无声带肌损伤;有效:声音嘶哑消失或明显好转，声带有不同程度的慢性充血及肥厚或声带的粘膜下损伤;无效:声音嘶哑经过临床观察无改善，声门下区有肿物残留或撤下支撑喉镜声带弹性回位后病灶区显示部分病变。
2 结果
我院观察了从1997～2003年经支撑喉镜下手术治疗的喉部疾病253例，经过术后1～2年的随访观察，术后治愈191例，有效62例。术后有咽部粘膜擦伤及粘膜下出血的36例，经2～10天的抗炎对症治疗，均恢复正常;所有患者均有不同程度的舌体疼痛、麻木、热胀感，术后1周之内均得到恢复;术后发现1例双侧眼角膜上皮剥脱，经治疗48h后完全恢复，无牙损伤。
3 讨论
支撑喉镜这种器械和手术技术，不是新生事物，但在其逐步发展和创新的过程中，笔者着重强调该技术在喉部常见、多发病的治疗中仍具有重要的作用。它的明显优势在于:（1）视野开阔，易于观察，能充分显露喉部解剖关系及病变部位，仅对会厌喉面、杓间区的观察视角不足;（2）术野直观，显示清晰，可以直接导入手术器械、微波、激光等，同时与显微外科的有机结合，产生了明显的效果 ［1］ ;（3）创伤小，可替代相当一部分喉裂开手术。喉部肿瘤包括声带息肉、喉乳头状瘤、喉血管瘤及声带癌等，在支撑喉镜下采用不同的处理手段，经术后随诊观察，可达到微创治愈疾病的效果。支撑喉镜下显微病灶切除，结合激光或微波治疗早期喉癌具有与放射治疗、喉裂开声带切除或喉部分切除术相同的治疗效果 ［2］ ;（4） 能够精细准确地切除病变组织，而尽可能地保留正常的喉组织，减小了手术创伤，对于声带功能的保留，在嗓音言语医学上具有重要的意义;（5）全身麻醉手术时间短，术后苏醒快，减轻了手术给患者造成的副作用。
支撑喉镜下手术的适应证也随着临床研究和疾病理论的进展在逐渐扩大，它本身不受年龄、性别的限制。本文所引用病例多是在采取其它治疗方法极其困难或无法治愈的情况下，恰当的应用了支撑喉镜，收到良好的治疗效果。但应用支撑喉镜也应严格把握适应证的选择。（1）广基息肉，经表麻间接喉镜不能完全一次摘除，为避免肿物残留、声带的副损伤、减少复发及对患者的反复刺激;（2）多发或在表麻间接喉镜下不易完全暴露的病变，以及小结、囊肿等多经长期保守治疗无效者;（3）有其它诸如心脏病、高血压病、颈椎病等其它系统的严重病变，应在该病得到控制和缓解后再施行手术;（4）恶性病变晚期或病变过大，病变侵蚀范围广、深度大的均不能考虑应用支撑喉镜。一部分较单纯的病变如单发息肉，患者本身对表面麻醉敏感，自身的配合又较好，还是要在表麻下做病变摘除，除考虑对患者的创伤以外还要考虑尽量减轻患者的经济负担。
严格把握适应证是避免和减少术后并发症的关键。除此以外，还要注意:（1）术中麻醉配合相当重要，手术时间少者3～5min，麻醉师可适当控制肌松的时间和麻醉深度。肌松不够，操作难度大，同时也增大了副损伤的机会;拔管及吸痰要轻准，尽可能减少刺激，以防术后喉痉挛 ［3］ ，术中加术后地塞米松用量在0.01～0.03g，一般都能有效防止喉痉挛和水肿。（2）手术中的暴力操作，或操作不当，比如:以门齿为支点粗暴用力造成牙齿松动;支撑架固定后仍作镜体的前后移动，硬性创伤粘膜，甚至小关节及神经 ［4］ 。（3）疏忽大意同样可以造成较为严重的并发症，术前铺巾时忽视了对眼睛进行保护，角膜暴露，造成角膜上皮剥脱。
支撑喉镜给临床医生带来极大方便的同时，也暴露出在某些方面的不足，比如说麻醉插管与支撑喉镜共同位于喉腔内，杓间区基本完全容纳插管，显露其下方的粘膜非常的不便，曾尝试用正压通气法，最终目前还是在延用6.0～6.5mm插管，使手术过程平稳有序。全麻非气管内插管的方法 ［5］ ，进一步扩大了术野，降低了手术操作的难度，但同时也增加了麻醉的危险性。对于声带良性病变显微支撑喉镜术疗效优于间接喉镜手术，但不能取代后一种方法，两者的选用应灵活，并作到相互补充 ［6］ 。体会到支撑喉镜术有其强大的优越性，临床医生要根据病变特征、患者全身情况及医生的临床经验加以选择。
参考文献
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2 Thomas JV，Olsen KD，Neel HB3 rd ，et al.Early glottic carcinoma treated with open laryngeal procedures.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1994，120:264-268.
3 廖艳萍.支撑喉镜下显微手术治疗体会.中华显微外科杂志，1998，21（1）:72.
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5 李辉，王丽华，史剑波.鼻内窥镜支撑喉镜下手术治疗声带良性病变.临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13（8）:380.
6 马永忠，傅敏仪.显微支撑喉镜术与间接喉镜术治疗声带良性病变疗效比较.广东医学院学报，2000，18（4）:346-347.
（收稿日期:2004-08-13）
作者单位:130051吉林省长春市中心医院耳鼻咽喉-头颈外科
（编辑唐 城）