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直肠癌术后复发和转移是导致手术失败和病人死亡的主要原因，因而采取有效措施来防止复发、降低复发率具有极为重要的意义。复发通常是指手术后局部再出现的肿瘤，而转移则是指在远处器官出现的肿瘤。但广义上说，远处转移也是肿瘤复发的一种表现，而且往往远处转移与局部复发常同时存在。为降低直肠癌术后复发，外科医生们努力探索，在直肠癌手术方式等方面进行了改进，并取得了一些成果，现综述如下。
1 全直肠系膜切除术（TME）
全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision，简称TME）是英国学者Heald等于1982年首次提出，用来降低中下段直肠癌根治术后复发 ［1］ ，但当时并未引起注意，直至1992年，他们又报道了152例直肠癌根治术，局部复发率仅为2.6% ［2］ ，这才引起了外科医生们的关注。其原则是:直视下在骶前间隙进行锐性分离;保持盆筋膜脏层的完整无破损;肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm。2000年，瑞典外科协作组报道TME能够至少降低50%的直肠癌病人的术后复发率以及提高长期生存率 ［3］ 。目前，TME正成为一种标准的直肠癌根治术被越来越多的外科医生所接受。直肠系膜是外科学名词，解剖学上并无这一名称 ［4］ 。直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧的脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织。由于骨盆的特殊形状，只在直肠的上1/3形成膜状结构，而中下1/3是从直肠的后方和两侧包裹着直肠，形成半圈1.5～2.0cm厚的结缔组织，外科称为直肠系膜。直肠系膜后方与骶椎间隙有明显的分界，侧方由于侧韧带与盆腔侧壁相连，无明显分界，上自第三骶椎前方，下达盆膈，所以外科提出的全直肠系膜系膜切除，是指从第三骶前前方，沿骶前间隙及盆膈，包括盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧连系直肠的全部疏松结缔组织。
TME为什么能够降低直肠癌复发率呢?原来在直肠癌时约有30%以上的病例直肠系膜中存在着癌细胞沉着，而且还有20%在直肠系膜的远侧存在着癌细胞播散，当按传统方法进行钝性分离时，即用手指将直肠从骶前筋膜分离，不但系膜切除不完全，更重要的是癌细胞可能被残留、播散和种植，并成为术后复发的祸根 ［5］ 。
2 宽直肠系膜切除术（WME）
TME的适应证目前国际上比较一致的意见是中低位直肠癌，而对于直肠上1/3的肿瘤，一般认为在完整切除系膜固有筋膜的同时，保证切除肿瘤远侧5cm的系膜已足够，更远侧的直肠系膜不必进行过多的切除。对于这一类情况，虽然有许多专家也将其归纳为TME技术，但显然表述不够确切，因为其远端直肠系膜并没有完全切除。由于不仅其内涵与原意的TME有很大不同，而且高位直肠癌病人远侧系膜切除的多少，尤其是否全部切除直接关系到手术的难易程度和术后吻合口瘘发生率的高低，因此，有专家提出“宽直肠系膜切除术”（Wide Mesorecˉtal Excision，简称WME），特指高位直肠癌手术时远侧系膜切除应当足够宽，例如切除5cm以上，但不需要切除全部直肠系膜，以与TME相区别 ［6］ 。
3 保留盆腔自主神经（PANP）
TME在中下段直肠癌根治术应用的同时，保功能手术也在临床上开始应用，保留盆腔自主神经的手术（Pelnic Autonomic Nerve Preservation，简称PANP）是保护直肠癌病人性功能的主要措施。该术式由日本学者土屋于1982年首先开展，在日本普遍推广，并成为一种定型手术。
控制性功能和泌尿功能的神经由盆腔自主神经（交感神经和副交感神经）和躯体神经共同支配，相互协调控制。同时盆底肌群的完整性对于维持正常的排尿和性功能也具有一定的辅助作用。
盆腔自主神经包括交感神经和副交感神经。交感神经元的胞体位于11～12以及上段腰髓，发生纤维下行组成上腹下丛（骶前神经丛），它位于腹主动脉的末端及分叉处的前方，盆筋膜壁层的后方，为一略呈三角形的扁片网状结构;此丛的两下角各发出1枝束状的腹下神经或骶前神经（司射精功能），沿髂内血管下行，于腹膜返折下方直肠侧后方进入盆神经丛（下腹下丛）的后上角。此神经在分叉前最容易暴露寻找。因此手术时可先在此处分离后用吊带保护，然后再向上、下解剖。副交感神经纤维由来自于骶髓的2～4段发生的盆内神经（司勃起功能和排尿功能）组成，呈扇形向前进入同侧盆神经丛的后下角，参与盆神经丛的构成。该神经丛为宽约2.0～3.0mm的扁平纤维束，变异较大，分支细小，其发生的传出神经向前经膀胱直肠韧带或子宫直肠韧带于膀胱、前列腺、精囊、输精管、阴茎海绵体、尿道海绵体等处，此丛延续形成阴茎海绵体丛，分布于勃起组织。因盆神经丛分支细小，一般走行于“直肠侧韧带”，术中较难明确地解剖，手术时应注意辨认并只剪断走向肠壁方向的神经纤维，最大可能地保留盆自主神经，降低术后排尿功能和性功能障碍的发生率。躯体神经主要为阴部内神经，其分支阴茎背神经分布于阴茎皮肤及尿道周围的括约肌，可以压迫阴茎静脉，阻断血液回流，对勃起功能起辅助作用。 肛提肌和盆底肌肉的完整性对于维持正常的排尿和性功能具有辅助作用 ［7］ 。Miles术后由于肛提肌和会阴肌群的切除，是造成阴茎不能勃起的另一原因;术后盆腔失去了支撑，使充盈膀胱发生后倾，从而造成排尿困难。
根据手术探查的具体情况，可以采用不同的方法保留自主神经，包括完全、部分及选择性地保留自主神经。Sugihara等将其分为4型 ［8］ :Ⅰ型，完全保留盆自主神经;Ⅱ型，切除骶前神经丛，保留双侧盆神经丛;Ⅲ型，切除骶前神经丛，保留一侧盆神经丛;Ⅳ型，完全切除盆自主神经丛。根据病变的部位、肿瘤局部浸润的情况和淋巴结转移的情况决定不同的PANP术式，不能一味地保留盆自主神经，而失去根治术的原则。
PANP手术的关键在于要熟悉盆腔自主神经的解剖位置及直肠各段淋巴结转移的规律;其次要注意手术中的解剖层次感。腹膜返折以下的手术要充分手术暴露。国内外文献报道，PANP术后5年生存率和局部复发率与传统手术之间差异无显著性，但排尿功能和性功能障碍发生率明显降低，PANP被认为是既能保证根治又能保证病人生理功能的手术。
4 直肠癌手术称谓的改变
传统的直肠癌根治术方式称为Dixon、Miles，分别代表保留肛门和不保留肛门两种手术方式，由于这2种称谓过于笼统，近年来国外已很少采用，而改用AR（Anterior Resection）表示直肠癌经腹前切除术 ［9］ ，用LAR（Low Anterior Resection）表示直肠癌低位前切除术，用APR（Abdominal Perineal Resection）取代传统上常用的Miles手术，表示直肠癌经腹会阴联合切除术 ［10］ 。
参考文献
1 Heald RJ，Husband EM，Ryall RDH.The mesotetum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence?Br J Surg，1982，69:613.
2 Heald RJ，Chir M，Karanjia NS.Results of radical surgery for rectal canˉcer.World J Surg，1992，16:848.
3 Martling AL，HolmT，Rutqvist LE，et al.Effect of a surgical training proˉgram on outcome of rectal cancer in the country of stockholm colorectal cancer study group，basing stoke bowel cancer research project.Lancet，2000，9224:93.
4 汪建平，杨祖立.直肠癌外科治疗的现代解剖学基础.中国实用外科杂志，2002，22:365.
5 郁宝铭.直肠癌复发的原因与对策.中国实用外科杂志，2002，22:323.
6 Seow-Choen F.Wide or total mesorectal excision.Proceedings of the inˉternational colorectal disease symposium，2002，11.
7 Enker WE.Total mesorectal excision:the new golden standard of surgery for rectal cancer.Am Med，1997，29:127.
8 Surgihars K，Moruya Y，Akasu T，et al.Pelvic autonomic nerve preservaˉtion for patients with rectal carcinoma.Cancer，1996，34:532.
9 Lopez-Kostner F，Lavery IC.Total mesorectal excision is not necessary for cancers of the upper rectum.Surgery，1998，124:612.
10 Enker WE，Havenga K，Polyak T，et al.Abdominoperineal resection via total mesorectal excision and autonomic nerve preservation for low rectal cancer.World J Surg，1997，21:715.
（收稿日期:2004-08-06）
作者单位:200135上海浦东新区公利医院普外科
（编辑毅 文）