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【摘要】 目的 评价有腹部手术史患者腹腔镜胆囊切除术的可行性、安全性。方法 对临床84例有腹部手术史行腹腔镜胆囊切除术患者进行分析。结果 本组患者中转开腹率为9.5%，其中有下腹部手术史者100%能行腹腔镜胆囊切除术;中上腹部手术史患者，中转开腹率23.5%。早期（前500例）手术中，中转开腹率为20.8%（5/24），后期5%（3/60）。胆囊手术史者开腹率为33.3%。无1例出现并发症。结论 只要腹腔镜手术医师具有熟练操作技术，良好的开腹胆囊切除手术经验，有腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术是可行的和安全的。
有腹部手术史者，曾一度为腹腔镜胆囊切除术的禁忌证，尤其是有胆系手术史患者。我们回顾总结了我院1997年1月至今2000余例腹腔镜胆囊切除术患者，其中有腹部手术史84例，分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男9例，女75例，平均年龄45岁，中、上腹部手术史者34例，其中3例曾行胆囊切开取石术。下腹部手术史者50例。早期（前500例）24例，后期60例。
1.2 手术方法
1.2.1 气腹 对于下腹部手术史患者，采用脐上缘切口闭式法建立气腹，对于中上腹中手术史患者采用脐下缘切口，直视下小切口，将穿刺套管直接放入游离腹腔，然后注入气体建立气腹。
1.2.2 手术方法 建立进入腹腔镜后，首先观察观察腹腔粘连情况。对不影响放置其余套管者，粘连可不予处理。有碍放置者，先放置容易放入和能分离粘连处的套管，进入分离电钩，分离粘连，然后放置其余套管，置入器械。了解胆囊周围粘连情况，对能显露胆囊底部者，沿胆囊将膜分离粘连组织至胆囊壶腹部，解剖胆囊三角。显露胆囊管、胆囊动脉及胆总管，明确关系，钛夹分别处理胆囊及胆囊动脉。对不能显露胆囊者，沿肝缘胆囊底部位置分离粘连，显露胆囊，再沿胆囊将膜分离粘连至胆囊壶腹部。在对胆囊三角的处理中，粘连组织有一定间隙，能将胆囊壶腹部部分显露者，在胆囊壶腹部游离显示胆囊明显变细后，胆囊浆膜下向上分离胆囊，了解无其它管道与之相通，即可明确其为胆囊管，游离出够上钛夹即可予以处理，不必强行显露胆囊管。如果局部大网膜、胃、十二指肠等致密粘连，壶腹不能显露者，为防止损伤，及时中转开腹手术。
2 结果
本组84例中，中转开腹8例，开腹率为9.5%，8例均有中上腹部手术史，有中上腹部手术史者开腹率23.5%（8/34），下腹部手术史者50例，无1例中转开腹。胆囊切开取石术者3例，中转开腹1例，开腹率为33.3%。早期24例，中转开腹5例，开腹率20.8%，后期60例，中转开腹3例，开腹率为5%。手术时间平均为60min。手术均获成功，无1例出现并发症。
3 讨论
有腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除，尽管手术费时较长，并发症的发生率较高，但同传统开腹胆囊切除术相比，仍有不少优点，在腹腔镜操作技术熟练后，可以适当放宽手术适应证。
我们的手术体会是，对于有下腹部手术史的患者行腹腔镜胆囊切除术是完全可行的。因为下腹部手术对上腹部的干扰小，造成的局部粘连轻和少，并且粘连较疏松，容易分离，特别是对胆囊区域。对于有中上腹部手术病史患者行腹腔镜胆囊切除术，虽然粘连比较明显，但绝大多数都能予以分离。娴熟的操作技术仍然是手术成功的关键，减少并发症和减少手术中转开腹率的保证。我们早期中转率较高，后期明显降低。对有胆囊手术者，中转率较高，应引起重视。
对有腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术，安全成功的建立气腹是很重要的。由于粘连，气腹针穿刺过程中很容易造成腹腔脏器的损伤。对有中上腹手术史者，我们的观点是采用开放式建立气腹。开放性气腹的优点［1］ :（1）直视下切开腹壁进入腹腔，完全消除了穿刺可能造成的一切内脏组织损伤;（2）技术掌握容易，只要是一名外科医师就能做到。对于下腹手术，开始我们采用脐上缘切口开放式建立气腹，术中发现脐上部腹腔粘连不明显，采用脐上缘闭建立气腹是安全可行的。腹腔镜胆囊切除术术中胆总管损伤是常见的严重并发症之一。为防止损伤，胆囊管的解剖与显露十分重要。由于有腹部手术病史，胆囊区常有明显粘连，有时胆囊完全不能显露，这时就要求术者要熟悉局部解剖关系，在解剖胆囊三角区时，遇有组织致密，粘连严重，胆总管，肝总管走行不清楚时，我们的解剖原则是 ［2］ “宁伤胆不伤管，紧靠胆囊颈分离”。沿胆囊壶腹部由远及近分离，并尽可能靠近胆囊壁，当胆囊壶腹部明显变细时，就表示已经到胆囊管，此时不必追求完全游离胆囊管，显示胆总管，只要游离出0.5cm即可上钛夹，一般不会有胆囊残株炎的发生。术中如果发现胆囊与周围组织如网膜、胃肠道等组织器官粘连极致密时，不要强行分离，此时中转手术是唯一正确的手段。主动中转开腹不是腹腔镜胆囊切除术的失败，强行分离，造成周围组织器官的损伤，被迫中转开腹才是腹腔镜胆囊切除术的失败。腹腔镜胆囊切除术中主动中转率的高低不是衡量腹腔镜胆囊切除术手术水平高低的标准 ［3］ 。
总之，具有腹部手术史行腹腔镜胆囊切除术是可行的，安全的。腹腔镜手术医师具有熟练操作技术，良好的开腹手术经验和端正的思想态度，是手术成功的保证。
参考文献
1 侯东生，刘衍民.开放性气腹.99北京外科周学术会议资料汇编，1998，427.
2 贺伟.三孔法腹腔镜胆囊切除术.临床外科杂志，1999，7（5）:305.
3 李会斌，吴国忠，扬敖霖，等.腹腔镜胆囊切除术2517例临床分析.腹腔镜外科，1999，4（3）:32.
（收稿日期:2004-08-31）
作者单位:461000河南省许昌市公疗医院外科
（编辑莉 莉）