点击显示 收起
1999年8月～2004年6月笔者对11例腹腔局限性积液（或脓肿）、2例肝脓肿，给予采用seldinger技术经皮穿刺置管引流治疗，无并发症发生，效果显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取1999年8月～2004年6月我院住院患者13例。胆漏7例。其中3例为开腹胆囊切除术后;1例为开腹胆囊切除+胆总管探查术后T管仅引出少量胆汁，大部分胆汁从引流管周围引出，4d后引流量减少，但发热明显，行B超发现膈下肝前间隙积液;2例为LC术后（1例术中电钩不慎致肝总管一小裂孔，镜下予缝合，留置之腹腔引流管无液体引出，于术后第7d拔除，其后发热不退，行B超发现膈下肝前间隙积液，采用本法置管引流后每日引流量达300ml左右，再行ERCP发现肝总管处胆漏，胆总管内见一枚直径约4mm结石，加行ENBD后痊愈）;1例为拔T管后。阑尾术后盆腔脓肿1例，盆腔积血1例。贲门癌经胸切除术后腹腔积血1例;胰腺癌术后胰漏1例;右叶肝脓肿2例。所用材料均采用Arrow静脉穿刺置管包（单腔或双腔）。穿刺针均为18G（外径1.22mm），导管为14G（单腔，外径2.03mm）和7F（双腔，外径2.35mm）。
1.2 方法 B超定穿刺点、深度及方向，穿刺针一穿中腔隙即可跟进J形导丝，退出穿刺针后，沿导丝进入扩张器扩张皮下隧道，如B超发现导丝位置欠佳，可适当退回导丝，借助扩张器改变导丝方向，然后退出扩张器，沿导丝置入留置导管于合适位置，引流不畅时可适当退管，但需注意留置管长度与腔隙大小的比较。
2 结果
除1例胰漏患者因在治疗过程中出现出血自动出院（胰液腐蚀血管，引流液转为血性）外，其他患者均痊愈出院。导管留置期间无1例发生堵塞。留置时间最长为3周。
3 讨论
对于腹腔内局限性积液、脓肿及肝脓肿，传统的治疗方法是直接穿刺抽吸或采用双套管穿刺置管引流 ［1～3］ 。受血管介入中seldinger技术的启示，笔者近年将其应用于上述普外疾病的治疗中，取得较满意的疗效。所谓seldinger技术 ［4］ ，即是导管导丝交换技术，用穿刺针穿中某一血管后，导丝循穿刺针进入血管腔内，退出穿刺针，将扩张器循导丝进入扩张皮下隧道，再退出扩张器，循导丝进入需要留置的导管于适当位置、长度后，退出导丝，如此留置导管即位于血管腔内。将血管腔改为腹腔脓肿、肝脓肿的脓腔或腹腔局限性积液的腔隙，则同样可应用该技术。在临床应用中，我们发现，应用该技术与传统治疗方法相比有明显的优点。直接抽吸往往需多次抽吸，抽吸后随着腔隙的缩小，穿刺针针尖容易损伤周围组织，同时再次穿刺的难度亦相应增加。双套管穿刺置管引流在穿中后将外套管向腔隙推送时，其运行轨迹往往为直线运行，容易损伤腔隙对侧组织（尤其在腔隙较狭窄时），放置深度、部位亦较难控制。而采用seldinger技术，只要穿刺针一进入腔隙，导丝即随之进入腔隙，穿刺针则可马上拔除，在J形导丝的引导下，不会损伤周围组织。这对于腔隙周围紧邻血管、空腔脏器、重要实质性脏器（肝、脾、胰腺）时，或腔隙面广而深度不厚及狭窄而深时，尤其重要。如本组胆漏中有2例，1例积液广布于肝膈面，深度不及2cm，另1例积液主要位于脾脏表面。另3例放置于盆腔。均无损伤。
其次，在放置过程中，借助扩张器的导向、导丝的引导及B超监视（必要时尚可在透视下观察导丝走向），可将导管放置于最佳位置。另外，我们还发现，留置导管虽然较细，为14G或7F，但均能保持长时间通畅，可能与下面两点因素有关:Arrow深静脉导管特殊的材料可能具有抗粘附作用而不易堵塞;以及导管的柔软性使其可以随着腔隙的减少而弯曲，从而保证导管头端始终位于腔隙内。
我们认为，对于所有腹腔局限性积液，包括脓肿、胆漏、积血、胰漏等，及肝脓肿，只要通过B超能找到一条途径到达该积液表现（即使该路径很窄仅能通过穿刺针），且该路径能避开重要血管、空腔脏器等，均可尝试采用本法治疗。如果腔隙周围紧邻血管、空腔脏器、重要实质性脏器（肝、脾、胰腺）时，或腔隙面广而深度不厚及狭窄而深时，则更显本法优点。在治疗过程中应注意以下几点:（1）尽可能将导管放置在最低位置，否则亦不必强求，由于所采用导管非常柔软，借助体位改变可以达到通畅引流的目的。Arrow导管配套的固定导管装置非常可靠，导管不易脱出。（2）如果引流液突然减少或停止流出，与临床症状或体征不符合时，应及时复查B超。发现堵塞可试行冲洗，无效可置入导丝贯通，再无效可在导丝引导下更换导管。（3）不建议采用负压吸引，以防堵塞细小侧孔。或仅用低负压吸引。（4）需要冲洗引流时，可采用Arrow双管或于不同位置放置两根单腔管。（5）积液稠厚可尝试注入适量流体稀释或采用（4）所述方法。本组1例肝脓肿因脓液稠厚置入双管，一腔滴入庆大霉素、替硝唑液体，另一腔采用低压吸引，引流效果好。
总之，采用seldinger技术对腹腔局限性积液（包括脓肿、胆漏、积血、胰漏等）及肝脓肿行经皮穿刺置管引流，安全性好，疗效显著，如选用Arrow深静脉置管包，则更显优势，值得临床广泛应用。
参考文献
1 董和平，崔乐忠.B超定位及透视下穿刺置管引流治疗肝右叶脓肿.肝胆外科杂志，1999，7（6）:480.
2 杨曙光，杨植.B超导向经皮穿刺置管引流治疗腹内脓肿.中国普通外科杂志，1998，7（6）:375-376.
3 张家宾，陈亚敏.腹腔穿刺置管引流在重症急性胰腺炎中的应用.腹部外科，2001，14（2）:113.
4 吴恩惠，刘玉清，贺能树.介入性治疗学，北京:人民卫生出版社，1994，4.
作者单位:215200江苏省吴江市第一人民医院外科
（收稿日期:2004-08-19） （编辑小 磊）