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【摘要】 目的 分析胆道术后复发性胆总管结石的原因，总结治疗经验。方法 回顾性分析近8年来42例胆道术后复发性胆总管结石的临床资料，并结合文献进行探讨。结果 胆道术后胆总管结石复发的原因有术后残留结石、肝胆管结石脱落、再发结石等。其治疗主要为以胆肠Roux-en-r吻合术为主的手术治疗。结论 术前仔细了解结石的部位、大小，选择合适的手术方式是减少胆道术后结石复发的关键。
关键词 胆总管结石 复发 原因 治疗
Clinical analysis and therapy of recurrent common bile duct stones after biliary tract operation
Zhang Yuankui，Zhang Fucheng，Shen Shiqiang
Changyang County Peoples Hospital，Hubei443500
【Abstract】 Objective To analyze and summarize the treatment of experience of recurrent common bile duct stones after biliary tract operation.Methods A retrospective analysis was used to study42cases with recurrent comˉmon bile duct stones after biliary tract operation in our hospital near8years and discussed with reviews.Results The recurrent causes of common bile duct stones after biliary tract operation were residual stone，hepatic calculus shedding and recurrent stone.The surgical proledure was Roux-en-r anastomosis mainly.Conclusion The key points for deˉcreasing relapse common bile duct stones after biliary tract operation are to understand the position and size of stones，and select a suitable operation method.
Key words common bile duct stone relapse cause treatment
胆石病是我国的常见病和多发病。据中华胆管外科学组1992年全国7省市3911例胆结石病例的调查结果显示，胆石病占同期普外住院患者的11.53% ［1］ 。而胆石病手术后复发一直影响医患双方对肝胆结石手术治疗的信心。本文总结我院近8年来胆道术后复发性胆总管结石病例共42例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1995年8月～2003年8年间共收治胆道术后复发性胆总管结石患者42例，其中男29例，女13例，年龄23～76岁，平均47岁。胆石症状复发距上次手术时间:最短为7d，最长为7年余，平均为4年左右。所有病例术前均行B超，部分病例行MRCP或ERCP检查，均经再次手术探查证实为胆道结石复发。
1.2 上次原发病及手术方式 42例中，8例为胆囊结石行胆囊切除术后，余下为胆管、胆囊结石，行胆总管切开取石T形管引流加胆囊切除术，其中29例合并肝胆管结石。
1.3 本次复发后诊断及手术方式 42例中，13例单纯胆总管结石，其中10例胆总管切开取石加T形管引流术，另外3例因有胆总管下端开口狭窄行胆肠Roux-en-r吻合术，其余29例因合并肝胆管结石均行肝管空肠Roux-en-r吻合术或胆总管空肠Roux-en-r吻合术。
2 术后再发性胆总管结石的原因分析及术式选择
2.1 术后残石 其中3例为手术后近期（7～15d）发现胆总管结石，均为胆囊切除术后。考虑为胆囊结石在手术中落入胆总管未及时发现造成胆道残石。
2.2 肝胆管结石脱落 29例合并有肝胆管结石，行胆总管切开取石加T形管引流术后复发，由于设备和技术条件的限制，肝胆管结石未能有效处理，日后脱落入胆总管造成复发。
2.3 胆管炎、狭窄等造成再发结石 10例术后再发胆总管结石既无残石证据也不合并肝胆管结石，考虑为再发结石。
2.4 治疗手术方式的选择 单纯的胆总管结石，且不伴有胆总管下端开口狭窄，或者病情不允许长时间进行手术，仍行胆总管切开取石加T管引流术，术后2周以后拔管，本组10例行此类手术，未见明显并发症及复发。合并有肝胆管结石，或者胆总管下端开口狭窄，行胆肠Roux-en-r吻合术，避免肝胆管结石脱落造成梗阻，本组33例行胆肠Roux-en-r吻合术，仅1例术后1d因多脏器功能衰竭死亡，其余均治愈出院。
3 讨论
胆总管结石的术后复发，除了术中结石残留外，其形成机制与原发性胆总管结石相同，胆管感染是主要因素，胆汁淤积是必要条件。胆管探查可能造成胆汁中细菌数量和胆汁粘度的增加，而排石和手术操作的机械刺激可以引起胆总管开口处粘膜损伤，导致胆管充血、水肿、括约肌痉挛，造成Oddi括约肌和Vater乳头狭隘。因此，笔者认为为了减少胆总管结石的复发，在胆道探查时应仔细检查，避免结石残留;手术操作应轻柔，避免加重胆总管开口处粘膜的损伤。对胆总管下段狭窄的病例，可选用胆肠Roux-en-r吻合术或经纤维十二指肠镜Oddi括约肌切开治疗。对合并有肝胆管结石的病人，除术中尽量取净结石外，还应积极行二或三级肝胆管切开、狭窄整形、肝管空肠Roux-en-r吻合术 ［2］ 。对肝内胆管结石采用胆管切开取石和T形管外引流术在急症时还是有效的，因为当时患者病情危重，手术主要是胆管减压和引流，但术后胆管内残余结石的发生率很高，并且肝内胆管结石不易完全清除。当时对胆管切开减压后，剩留的肝内胆管结石常可下移至肝外胆管内，造成胆管残留结石，致使T形管不能拔除。有时手术中虽可发现胆管下端能通过较大号的扩张器，结石似乎能自然排出胆管，但这种可能性很小。因为应用扩张器扩张后的胆管出口通常是有限的，此外，过去下移的肝内胆管结石多次排出胆管后，常可造成胆胰括约肌出口处的瘢痕狭窄，更会发生水肿和痉挛，造成胆管下端部分梗阻，常需再次手术。当然对胆总管残留结石可采用溶石、碎石和胆道镜取石等方法，但这只能是阶段性的。T形管不可能一直放在胆管内长期不拔，一旦拔除T形管，再有结石残留就无法在用上述方法治疗。
笔者认为也不能片面要求内引流术，胆总管结石手术方式的选择应根据患者的具体情况而定，对于病程短、炎症轻且下端开口通畅者和胆总管残余结石者仍行胆总管切开取石加T管引流术，再患者一般情况差，不能耐受长时间手术也应以暂时解除梗阻为目的。其中1例死亡病例的教训在于过分追求比较复杂的手术方式，导致加重多脏器功能的损伤。此外，还要强调的是不能因为患者仅为单纯的胆囊结石，认为切除了胆囊就万事大吉，过于自信，致使胆囊内结石脱入或部分脱入胆总管又未能及时发现致使患者再次手术。术前仔细检查，术中细致操作并耐心检查，选择合理的手术方式，是减少术后胆总管结石复发的有效办法。
参考文献
1 中华外科学会胆道外科学组.我国胆石病十年来的变迁.中华外科杂志，1995，33（11）:652-658.
2 崔永良，程俊波，江艺，等.胆石症再手术原因分析及外科治疗.肝胆外科杂志，2004，12（3）:193-195.
（收稿日期:2004-09-23）
（编辑一 凡）
作者单位:443500湖北长阳土家族自治县人民医院
武汉大学人民医院