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【摘要】 目的 为额颞眶颧手术入路提供显微外科解剖学基础。方法 10例经福尔马林固定的国人成人尸头共20侧，15例头颅干标本共30侧，对额颞眶颧手术入路相关解剖标志进行了详细地显微解剖、观察、拍摄、测量和统计。结果 面神经额支与颧支、眶上孔或眶上切迹出入眶的眶上神经及血管均存在变异的可能，离断颧弓的断端间距约30mm，颅骨外板外缘至颧骨前后根夹角处距离约25mm，前后根交点与中颅窝底的夹角为-0.03±2.83（-5.0～4.0）°。结论 额颞眶颧入路适用于起源于蝶骨嵴或眶内且向前颅窝延伸及颅内部分主要集中位于中颅窝底的巨大颅眶沟通瘤;入路的手术空间和视角较理想，是眶尖区联合手术入路中复杂的手术类型之一，应根据手术需要酌情采用。
关键词 额颞眶颧 手术入路 颅底 显微解剖
Study on the microsurgical anatomy of the frontotemporal-orbitozygomatic approach
Yang Jun，Zhang Qinglin，Yu Chunjiang，et al.
The Second Hospital，Affiliated to Shandong University，Jinan250033
【Abstract】 Objective To study the microsurgical anatomy of the frontotemporal-orbitozygomatic approach and provide anatomical basis for operative approach.Methods 10cases（20sides）of Chinese adult cadaver heads fixed by10%formalin and15cases（30sides）of dry skull samples were studied.The relative anatomical landmarks of the frontotemporal-orbitozygomatic approach were dissected under microscope，observed，photographed，measured and analyzed.Results The frontal and zygomatic branches of the facial nerves and the supraorbital nerves and vessels via the supraorbital foramen or incisure had variations.The spacing between the broken tips of the broken zygomatic arch was about30mm.The distance from the outer border of the skull to the intersecting point of the anterior and the posterior root of the zygomatic bone was about25mm.The angle between the intersecting point of the anterior and the posterior root and the middle skull base was0.03±2.83（-5.0～4.0）°.Conclusion The Frontotemporal-orˉbitozygomatic approach is applicable to the great cranio-orbital tumors which originate from the sphenoid wing or within the orbit，extend to the anterior skull fossa，and mainly lie in the middle skull fossa.The operative space and visual angle of this approach are satisfactory.However，this approach might damage the varied structures and is one of the most complex operations among the combined approaches in the orbital apex region.This approach should be used with discretion according to the operative need.
Key words frontotemporal-orbitozygomatic operative approach skull base microsurgical anatomy
本文通过对头颅标本进行显微解剖，以求为额颞眶颧手术入路提供详细的相关显微解剖材料。
1 材料与方法
1.1 标本材料 10例20侧经10%福尔马林充分固定的国人成人头颅湿标本，动脉系统灌注混有红色染料的乳胶，静脉系统灌注混有蓝色染料的乳胶。漂白的国人成人颅骨干标本15例30侧。
1.2 方法及步骤 将尸头按手术体位固定在手术头架上，在5～25倍手术显微镜下，模拟额颞眶颧手术入路逐层解剖，对解剖结构进行精确测量和拍摄。
1.2.1 体位 尸头仰卧位，头向非手术侧旋转30°～45°，头顶向下倾斜20°，颧弓隆凸位于术野最高点，头架固定。
1.2.2 切口 采用长的额颞头皮切口，起始于病变同侧颧弓下的耳垂下缘，沿耳软骨前缘、发际内延伸至对侧，终止于对侧颞线水平。
1.2.3 皮肌瓣 为保护面神经分支，皮肤切口应紧贴耳垂前缘并尽可能靠近耳软骨，沿腮腺后方开始解剖腮腺，掀起皮瓣至颧弓眶后缘和颧弓下缘并使面神经分支保留其上，然后沿眶上孔和血管的外围凿开眶上孔，把神经、血管连同带蒂骨膜向下游离，皮瓣向前、向下翻起。横向切断附着于颧弓外面的骨膜，游离其上下附着的颞肌及咬肌深筋膜，显露颧弓额突和颧突并尽可能在颧弓最后端斜行锯断，然后沿颞上线下方约5mm左右处切断颞肌筋膜和颞肌，残端保留在颞上线上以备术毕关颅使用，再用骨撬将皮瓣连同肌肉、骨膜一起向前下剥离并翻起。
1.2.4 骨瓣 以前至眶内缘、下缘尽量近颞底处做游离骨瓣，颅骨上钻孔5处:第一骨孔位于Mactarty关键孔;第二骨孔位于中线旁眉弓上方眶缘处的额骨上;第三骨孔位于翼点后上方颞线上;第四骨孔在颧骨根部上方;第五骨孔在蝶骨嵴下方、颧弓上方的颞骨处。孔间游离，取下骨瓣。咬除颞窝颅骨到颞底包括颞骨鳞部前内侧部分及蝶骨部分;磨除蝶骨嵴外1/2～2/3处，达眶上裂外侧部。
1.2.5 硬膜处理 围绕蝶骨嵴向后大半弧形切开硬脑膜，下至颞底，前至额部眶内缘处，显露以蝶骨嵴为中心的额叶、颞叶及外侧裂。
1.2.6 显露颅内结构 分离外侧裂或从额、颞下，切开并剥离海绵窦-眶尖区硬脑膜，显露同侧前、中颅窝的海绵窦和眶尖区结构。
1.3 统计学方法 所有数据均经统计学处理，以均数±标准差表示。
2 结果
2.1 面神经颞支与颧支 见图1，面神经颞支与颧支出腮腺后，均于皮下向前上方越过颧弓表面，行于帽状腱膜与颞肌筋膜浅层之间的薄层脂肪内，个别颞支的分支可穿行于颞肌筋膜浅、深层之间。颞支距耳屏前10～15mm出腮腺上缘，在皮下越过颧弓后段浅面，向前上方分布至耳、额部肌肉与眼轮匝肌的上份。颧支上支较细，经耳轮脚与外眦连线的中1/3段，越过颧骨表面，至上下睑眼轮匝肌;后支较粗，沿颧弓下方平均1.3mm处，向前至颧肌和上唇方肌深面。
2.2 眶上血管与神经 见图2，眶上神经为额神经的终末分支，在眶内与眶上动脉伴行经眶上孔或眶上切迹出眶，司额部皮肤感觉。本组15例30侧干颅骨标本中出现眶上孔12例，出现眶上切迹14例，眶上孔与眶上切迹同存4例，眶上孔与眶上切迹出现比率近1∶1，距中线的距离为24.59±2.77（19.00～32.56）mm。
2.3 颧弓 颧骨位于眶外下方，呈菱形，形成面颊骨性突起，向后形成颞突与颞骨鳞部前下方颧突，共同构成颧弓。其两面分别附着颞肌深筋膜的深浅两层筋膜。侧面观察，颧弓之上为蝶骨大翼，上缘相当于颞叶前端下缘。本组干标本颧弓测量数据，见表1。
表1 头颅干标本颧弓的测量数据 （略）
2.4 海绵窦-眶尖区穿行结构 见图3，以前、后床突为界，可将海绵窦间隙分为前、中、后三段。中段的截面解剖关系:外侧壁内两层硬脑膜之间自上而下排列有动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经。在间隙的前段缺少上颌神经，滑车神经也上行到动眼神经的外侧或上方。在此间隙的后段外侧壁内，上为滑车神经，下为眼神经。在后段间隙内，外展神经位于颈内动脉的外侧。动眼和滑车2个神经携带蛛网膜鞘进入此间隙的顶部，行程中相对关系不变，直到进入眶上裂。三叉神经自颅后窝进入时，硬脑膜和蛛网膜随之陷入成袋状Meckel腔，容纳三叉神经节和眼神经。
3 讨论
额颞眶颧入路于1992年首先由Delashaw ［1］ 报道，Misˉsori ［2］ 等对此也进行研究。该入路中颧弓隆凸位于术野最高点，如何最大限度地牵开颞肌而不损伤面神经额支与颧支是手术中常面临且影响切口设计的一个重要问题，长的额颞头皮切口起始于病变同侧颧弓下的耳垂下缘，面神经的颞支与颧支出腮腺后，于皮下越过颧弓中、前l/3，前行于颞肌筋膜浅层表面的皮下组织中，因此，颞部皮瓣切口应尽量靠近耳屏，以免损伤神经而遗留术后皱额不能。若从帽状腱膜与颞肌筋膜浅层之间游离皮瓣可并发额肌麻痹 ［3～4］ 。笔者解剖发现:在颞部切口处也可以自颞肌筋膜浅、深层之间分离，如在此处尽早切开颞肌筋膜浅层，沿着深浅2层之间分离，相对更能安全地保护面神经，但游离程度较小，操作上有一定程度的难度。沿腮腺后方解剖，掀起皮瓣并使面神经分支保留其上，然后沿眶上孔和血管的外 围凿开眶上孔，把神经、血管连同带蒂骨膜向下游离。骨瓣依手术需要和术者的习惯可采用1片骨瓣或2片骨瓣开颅。显露并锯断颧弓，然后将剩余的颧骨、眶上缘、眶外侧缘及额颞骨瓣作为一个完整的骨瓣锯下;或先将额颞骨瓣取下，然后再将剩余的颧骨、眶上缘及眶外侧缘及颧弓作为一个完整的骨瓣锯下，见图4。
根据术中情况，可以磨除眶顶、视神经管。在需要去除眶上缘时，应注意保护经眶上孔或眶上切迹出入眶的眶上神经及血管，以免损伤后造成额部皮肤感觉障碍。此孔或切迹距中线距离为24.59mm，术中仔细分离及辨认出眶上孔或眶上切迹。如是眶上孔，可磨除下缘骨质，游离出眶上神经和血管并加以保护;而如是眶上切迹，则可直接游离神经和血管进行保护。本组资料中的眶上孔与眶上切迹出现比率几乎为1∶1，术中应注意变异的存在。该手术入路及其它入路等均涉及到术中断颧弓，笔者对其可能增加显露的范围进行解剖实验。结果表明:干标本测量离断颧弓的前后距离约30mm，颅骨外板外缘至颧弓前后根夹角处距离约25mm，颧弓前后根交点与中颅窝底的夹角为-0.03±2.83（-5.0～4.0）°，两者几乎在同一平面上，在此点上不必成角牵拉脑组织。在颧弓中点处，断颧弓前后骨窗下缘增加上下距离的范围为16.32±2.46（13.18～20.74）mm。说明在离断颧弓后，骨窗下缘至颞底可降低15mm左右的距离，此值与干标本测量颧弓的前、后宽21.99±1.45（18.42～24.72）mm和7.53±1.46（5.50～10.74）mm的平均数据14.76mm基本相符。通过研究本组术中骨窗显露，笔者发现:额颞开颅加断颧弓入路视情况扩大颞中窝前底部和鞍旁骨质的磨除，骨窗边缘可达眶上裂的外侧、海绵窦的前侧缘近上、下颌神经处。中颅窝底的前缘与颅底前内侧缘交点处至前床突的距离为38.68±8.94（24.66～56.12）mm，骨质磨除能更靠近内侧约10～20mm，这样极大地缩短了手术路径。同时，颞肌因无颧弓的限制，可在颅中窝前方最低点处多角度地进行手术操作，手术空间也比较满意。额颞骨缘可以更靠近前、中颅窝底，可很容易地显露前颅窝底。眶内、同侧中颅窝及海绵窦 ［5～6］ 。
额颞眶颧入路适用于大的起源于蝶骨嵴或眶内且向前颅窝延伸及颅内部分主要集中位于中颅窝底的巨大颅眶沟通瘤。该入路的手术空间和视角非常理想，但因是眶尖区联合入路手术中最复杂的手术类型之一，仍有面神经额支与颧支变异可能致损伤而遗留术后皱额不能;术中有可能打开蝶窦、筛窦等，可出现脑脊液漏及颅内感染;易造成创伤大、手术难度高、术后并发症多和恢复慢等问题，如何与现代微创理念和技术沟通，故其进一步应用价值尚需探讨 ［7］ 。
（本文图片见封3）（略）
（杨军现在首都医科大学附属复兴医院神经外科北京 三博复兴脑科医院100038）
参考文献
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（收稿日期:2004-09-28）
（编辑毅 文）
ˇ 基金项目:首都医科大学基础与临床合作基金（编号2001-JL-0110）
作者单位:250033山东济南山东大学第二医院
100038北京首都医科大学附属复兴医院神经外科北京三博复兴脑科医院
100054首都医科大学解剖学教研室