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良、恶性嗜铬细胞瘤的细胞形态学差异无显著性，二者的临床鉴别主要依靠周围组织明显浸润和远处非嗜铬组织的转移，缺乏早期诊断意义。近十年来，许多学者致力于恶性嗜铬细胞瘤相关标记物的研究并取得了较大成绩，分类综述如下。
1 细胞周期蛋白抗体:MIB-1
抗原性Ki-67蛋白是一种具有蛋白酶性质的碱性蛋白，是维持细胞周期的绝对必需物质，表达于G 1 、S、G 2 、M期的细胞核中。Ki-67核染色与许多癌的生物侵袭性密切相关。MIB-1是一种单克隆抗体，分子量为275kD，能够识别Ki-67抗原，可作为反映细胞增殖程度的标记物，因而被引入嗜铬细胞瘤良恶性的研究。Clark应用多元素逻辑回归方法分析临床标本后发现，MIB-1与恶性嗜铬细胞瘤显著相关（P=0.005），如果MIB-1标记指数超过3%，则预测恶性嗜铬细胞瘤的临床意义是:特异性100%、敏感性50% ［1］ 。Brown也发现MIB-1在恶性嗜铬细胞瘤中的染色阳性率为50%，在良性中的染色全部为阴性（P<0.01），说明MIB-1可用于嗜铬细胞瘤的恶性预测 ［2］ 。Gupta的研究提示恶性嗜铬细胞瘤MIB-1的过度表达比良性者常见（P=0.019） ［3］ 。Ohji对比了良恶性嗜铬细胞瘤的细胞MIB-1评分，恶性平均5（1～18）%，良性平均1（0.5～3）%，恶性MIB-1评分明显高于良性，得出较高的MIB-1分值高度提示嗜铬细胞恶性行为的结论 ［4］ ，与Kumaki的意见相似 ［5］ 。
2 生长因子:血管内皮生长因子（VEGF）
血管形成被认为是早期肿瘤形成的重要前提，而且有利于肿瘤的进展和转移。VEGF是引起血管内皮细胞有丝分裂和趋化反应的强力介质，因此在肿瘤组织的血管形成中发挥重要作用，从而与肿瘤的生长、浸润和转移密切相关。Kolomecki对比了手术前后良、恶性肾上腺肿瘤患者的血VEGF浓度，发现术前良恶性肿瘤血VEGF水平均增高，但是恶性患者血VEGF水平显著高于良性患者，提示VEGF可作为预测恶性嗜铬细胞瘤的标记物;肿瘤切除后，血VEGF水平显著下降，因而又可监测肿瘤是否复发 ［6］ 。Zielke研究了良恶性嗜铬细胞瘤标本的VEGF表达和血管表面密度，证实在恶性嗜铬细胞瘤中两者显著增高，恶性∶良性分别是37.1%∶20.7%和26.2%∶13.3%［7］ 。Salmenkivi对良、恶性嗜铬细胞瘤标本进行免疫组化染色，发现所有恶性肿瘤显示VEGF中度或强阳性，绝大多数良性肿瘤染色阴性或弱阳性，正常肾上腺髓质全部为阴性，提示当VEGF高表达时，高度怀疑嗜铬细胞瘤为恶性 ［8］ 。
3 神经生物类:S-100蛋白、ACTH、NSE、Crg
S-100蛋白是一种可溶性酸性蛋白，主要存在于肾上腺髓质、神经组织、垂体、颈动脉体和少数间叶组织中，用于恶性黑色素瘤、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤等的诊断和鉴别诊断。Van-der-Harst在评估嗜铬细胞瘤的潜在恶性时，研究了S-100阳性支持细胞的密度，发现S-100阳性支持细胞的缺失与恶性嗜铬细胞瘤显著相关（P<0.0005），因此说明S-100阳性支持细胞的缺失是预测恶性嗜铬细胞瘤的阴性标记物 ［9］ 。在Tatic的试验中，良性嗜铬细胞瘤中S-100阳性支持细胞的存在率高，占90%（29/32），而恶性肿瘤中S-100阳性支持细胞往往缺失，得出了与Van-der-Harst相似的结论 ［10］ 。
嗜铬素（CrgA）是一种嗜铬颗粒递质，临床上常用于嗜铬细胞瘤的诊断。Rao ［11］ 致力于CrgA在鉴别良恶性嗜铬细胞瘤方面的意义研究，发现良性肿瘤血CrgA平均浓度为188±40.5ng/ml，恶性肿瘤的血CrgA平均浓度为2932±960ng/ml，两者的差异有显著性（P=0.0003），而且良性肿瘤切除后血CrgA基本恢复正常，但是恶性肿瘤切除后血CrgA不能恢复正常，说明血CrgA浓度具有提示良恶性嗜铬细胞瘤的临床意义。
除垂体外，嗜铬细胞瘤细胞也能合成ACTH。通过研究不同种类嗜铬细胞瘤免疫组化时发现，恶性肿瘤ACTH过度表达显著高于良性，家族性嗜铬细胞瘤高于散发性。NSE阳性表达与良性嗜铬细胞瘤呈正相关 ［12］ 。由此推论，高度表达的ACTH提示恶性，NSE表达越强烈，越能否定恶性。
4 细胞凋亡相关基因:P53、bcl-2和Rb
P53既是细胞凋亡中的调控因子，也是一种抑癌基因，在50%以上的恶性肿瘤中此基因皆有突变。正常细胞中P53蛋白水平低，随着DNA破坏和细胞损伤信号的增加而升高，因此，P53阳性说明细胞预后不良。Yoshimoto应用PCR-SSCP技术研究了嗜铬细胞瘤的P53基因外显子4-9的突变情况，发现在恶性嗜铬细胞瘤中P53基因突变的发生率相对较高，提示P53突变在恶性嗜铬细胞瘤的形成中起重要作用，可作为预测恶性的参考指标 ［13］ 。De-Krijger研究了29例恶性和85例良性嗜铬细胞瘤的P53，结果显示恶性肿瘤的P53阳性率显著增高（P=0.042），有助于预测嗜铬细胞瘤的恶性行为 ［14］ 。
bcl-2是B细胞淋巴瘤-2的缩写，是一种原癌基因，也是细胞凋亡的一种抑制因子，参与细胞凋亡的调控。正常和增生的滤泡多为阴性，肿瘤性滤泡多为阳性。在区别良恶性嗜铬细胞瘤的研究中，发现恶性嗜铬细胞瘤bcl-2的表达显著高于良性肿瘤（P=0.037），提示bcl-2有助于预测恶性嗜铬细胞瘤，如果结合P53作为共同标记物，则预测恶性嗜铬细胞瘤的能力更强（P=0.004） ［14］ 。
视网膜母细胞瘤（Rb）基因蛋白广泛存在于神经内分泌系统中，良性嗜铬细胞瘤阳性表达，恶性肿瘤不表达或弱表达，P=0.001，说明不表达RB基因蛋白的嗜铬细胞瘤具有恶性倾向 ［3］ 。
5 染色体及相关合成酶异常:染色体6q和17p、拓扑异构酶Ⅱα
嗜铬细胞瘤的形成与染色体和基因的突变和相关合成酶的异常有关，已得到某些学者的研究，但是良恶性嗜铬细胞瘤之间染色体的对比研究较少。Dannenberg ［15］ 应用基因杂交的技术分析了19例良性和10例恶性嗜铬细胞瘤的基因，发现恶性肿瘤中染色体6q的缺失率高达60%，良性为21%，两者的差异有显著性（P=0.0368）;恶性肿瘤染色体17p的缺失率是50%，良性为21%，提示染色体6q和17p的缺失意味着恶性嗜铬细胞瘤的可能性大。
Gupta ［3］ 应用免疫组化方法对比研究了30例良性和20例恶性嗜铬细胞瘤的拓扑异构酶Ⅱα表达，恶性病例拓扑异构酶Ⅱα的过度表达显著高于良性病例，P=0.012，说明此酶的过度表达可用于嗜铬细胞瘤恶性行为的预测。
6 结构蛋白:抑制素/激活素βB亚单位
抑制素和激活素是两种糖蛋白，有不同的亚单位组成。应用免疫组化方法显示，抑制素/激活素βB亚单位在正常肾上腺髓质中强烈表达，皮质不表达。大部分良性嗜铬细胞瘤（27/30）强或中度阳性，恶性肿瘤阴性或弱阳性，两者差异有显著性。因此，抑制素/激活素βB亚单位不表达的嗜铬细胞瘤往往是恶性的 ［16］ 。
7 信号递质:肝素酶-1
肿瘤细胞只有降解细胞外基质才能穿透组织屏障，发生转移。硫酸乙酰肝素蛋白多糖是细胞外基质的主要成分。肝素酶-1是一种糖苷内酶，特异性降解硫酸乙酰肝素蛋白多糖。Quiros ［17］ 研究了肝素酶-1在嗜铬细胞瘤中的表达。应用原位杂交方法，恶性嗜铬细胞瘤的表达率是50%，良性为21%，P=0.11。应用免疫组化方法，恶性嗜铬细胞瘤的表达率是80%，良性为32%，P=0.01。同时应用上述两种方法，所有恶性肿瘤均阳性表达，37%的良性肿 瘤阳性，P=0.001。说明恶性嗜铬细胞瘤较高地表达肝素酶-1，有助于诊断恶性嗜铬细胞瘤，预测其浸润性。
虽然上述的标记物具有鉴别良恶性嗜铬细胞瘤的提示意义，但是它们的敏感性和特异性普遍较低，缺乏如PSA那样的诊断前列腺癌的理想标记物。因此，在将来的研究中一方面可联合应用多种标记物提高诊断恶性嗜铬细胞瘤的临床价值，另一方面需要继续努力寻找高敏的瘤标。
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16 Salmenkivi K，Arola J，Voutilainen R，et al.Inhibin/activin betaB-subunit expression in pheochromocytomas favours benign diagnosis.J-Clin-Endocrinol-Metab，2001，86（5）:2231-2235.
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（编辑唐 城）
作者单位:100730中国协和医科大学中国医学科学院北京协和医院泌尿外科