顺逆结合切除法在困难型腹腔镜胆囊切除术中的应用

　　【摘要】 目的  将开腹胆囊切除手术中的顺逆切除法运用到困难型腹腔镜胆囊切除术（LC）中，总结该方法在LC中的应用体会。 方法  在1999年11月～2004年4月我院对困难型腹腔镜胆囊切除共136例采用顺逆结合切除法，其中慢性胆囊炎77例，亚急性胆囊炎46例，结石嵌顿8例，胆囊管过短5例。 结果  132例通过顺逆结合切除法完成胆囊切除（97.1%），中转开腹4例，其中Mirrizi综合征1例，充填型结石2例，萎缩性胆囊炎1例。手术并发症:术中发现毛细胆管损伤胆汁渗漏2例，均妥善处理，无肝外胆管损伤。 结论  该方法吸取了开腹顺逆结合胆囊切除术的优点，对于困难型LC的完成有帮助。对发现解剖变异及降低肝胆管损伤有一定的作用。
    
　　关键词  腹腔镜 胆囊切除术 手术方式
      
　　顺逆结合法在开腹胆囊切除的运用普及兼有顺行法及逆行法两者的优点，胆管损伤发生率低而成为开腹胆囊切除术的主要方式。随着腹腔镜技术的普及和推广以及手术者技术的熟练，LC的适应证逐渐放宽，遇到的困难型胆囊切除的比例增加。为了降低开腹率及减少胆管损伤，笔者应用顺逆结合切除法进行LC手术，现报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 我院在1999～2004年共行治疗LC1069例，其中采用顺逆结合方法者136例，男43例，女93例;年龄21～75岁，平均47岁;慢性胆囊炎77例，亚急性胆囊炎46例，结石嵌顿8例，胆囊管过短5例。
   
　　1.2 操作方法 （1）术前准备:术前常规检查，复查B超，术前常规放置胃管，术后拔出。（2）麻醉均采用气管内插管静脉复合麻醉。（3）手术方法:气腹的建立及腹壁戳孔与常规四孔法LC无差异。探查腹腔后分离胆囊与周围组织粘连，显露胆囊三角，肝十二指肠韧带。由助手钳夹胆囊底部并向上方牵引，主刀用抓钳使胆囊三角前浆膜保持一定张力，然后用电凝钩切开胆囊颈、体部浆膜，切开部位不能太深，显露胆囊三角后侧浆膜，同样切开浆膜层至胆囊颈、体部。完成浆膜切开后可解剖胆囊颈周围组织，如三角内组织疏松或脂肪组织较少易于分离，可分离出“管状”结构，但三管一壶腹结构较难辨认清楚，此时不急于上钛夹切断，如管状结构较细，可暂不处理，如管状结构粗大，可能为增粗的胆囊管，为防止小结石滑入胆总管，可从剑突下Troca带入一细丝线绕过管状结构但不打结，稍有一定张力并牵于Troca上。如三角区内组织致密或脂肪组织过多，分离时渗血明显影响视野且不易分出管状结构，可试用分离钳钝性分离。如分离钳可从三角区中穿透，可带一丝线牵于Troca上。甚至三角区致密分离钳无法分离，不能盲目分离，此时即可用逆行法。从胆囊底部开始逆行分离胆囊。分离时尽量靠近胆囊，“宁伤胆，不伤管” ［1］ 。如胆囊三角牵引线已压迫胆囊血管，此时胆囊床渗血并不多，可用电凝钩电凝止血，基本上不影响操作。胆囊血管未处理时，胆囊创面可有较多渗血而影响操作，少量渗血可用电凝止血，如渗血较多时可用止血纱条处理后电凝止血或上钛夹。在靠近Calot三角时不用电钩直接分离，换用分离钳解剖，少量分离，判断无重要结构后再用电凝钩挑起切断，直至游离出胆囊管、胆囊血管并钳夹后切断。胆囊管过短则改用套扎处理。术后常规放置腹腔引流管。如无引流液可于48h内拔除。

　　2 结果
    
　　136例困难型LC中132例通过顺逆切除法完成胆囊切除（97.1%），取得较满意的效果，平均手术时间46min（25～135min）。中转开腹4例，中转原因与病例分型:其中Mirrizi综合征1例，充填型结石2例，萎缩性胆囊炎1例。手术并发症:术中发现毛细胆管损伤2例，有胆汁渗漏均予妥善处理术后无胆漏。本组患者均获痊愈无肝外胆管损伤及其他严重并发症。术后平均住院天数2.9d。
    
　　3 讨论
    
　　近年来，随着技术的成熟和操作经验的不断积累，LC术现已成为处理胆囊疾病的常规方法，与传统开腹手术相比，具有创伤少、患者痛苦小、术后恢复快等优点。随着技术成熟，适应证的进一步放宽，困难型的LC术相对增加，则中转开腹率及胆管损伤率逐渐增加。本组困难型LC术中有胆囊本身病变所引起的，也有手术操作不当引起出血导致操作困难的。在以往的开腹胆囊切除术中对胆囊三角解剖不清的患者主张采用逆行或顺、逆相结合的方法切除胆囊，从而避免损伤肝外胆管 ［2］ 。笔者在LC术过程中也尝试采用顺逆结合方法处理相对困难的胆囊切除。除4例LC术无法进行而中转开腹外，其余全部用LC术完成手术，未发生肝外胆管损伤或因出血而中转开腹。在LC术中的顺逆结合方法与OC的顺逆结合相类似。在实际操作中笔者不用钛夹先行处理胆囊管及血管，而改用丝线绕过三角区结构但不打结，仅用适当的力量牵引即可防止逆行切除的大量出血和逆行切除时小结石被挤入胆总管的可能，又可避免上钛夹错误后取钛夹时易损伤置钛夹处的胆管或血管，造成术后胆漏或出血。这一方法也可避免在胆囊三角区解剖不清时仍采用顺行胆囊切除容易损伤肝外胆管及采用逆行切除法时出血较多增加手术难度和并发症的发生 ［3］ 。在胆囊管太短时腹腔下的手术操作比较困难，甚至在胆总管左侧分离可能错将胆总管误认为胆囊管而损伤。此时适宜采用顺逆结合方法分离出整个胆囊及胆囊管，最后处理胆囊管，则可以避免较严重的胆管损伤。
   
　　综上所述，顺逆结合切除法在困难型LC胆囊切除术中的应用，特别是对于胆囊三角区解剖结构欠清楚，如严重粘连、大量的脂肪堆积、胆囊颈有结石嵌顿、局部炎症水肿较重以及怀疑局部有解剖变异的病例，可降低开腹率及肝外胆管的损伤率，值得临床推广应用。
    
　　参考文献
    
　　1 李富荣，张孟豹，王奇成，等.腹腔镜下复杂困难胆囊切除术182例手法技巧的探讨.腹腔镜外科杂志，2002，7（2）:71-73.
   
　　2 黄志强，黎鳌，张肇祥，等.外科手术学.北京:人民卫生出版社，1994，841-917.
   
　　3 陈训如，田伏训，黄大熔，等.微创胆道外科手术学.北京:军事医学科学出版社，2000，196-216.
    
　　（编辑一 凡）

　　作者单位:425006湖南省永州市人民医院外一科