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【摘要】 目的 为提高对婴儿粒细胞肉瘤（GS）临床与病理学特点认识，并报告此瘤发病最早的病例。 方法 分析2例婴儿粒细胞肉瘤临床与病理组织形态学及瘤细胞的免疫组织化学特点，并结合文献复习。 结果 分别于生后5个月及10个月发病，以眼球突出及皮肤结节为特点的2例婴儿粒细胞肉瘤，依靠皮肤活检病理组织形态学及瘤细胞酶标排除恶性淋巴瘤等而确诊。 结论 本文就GS的病变特点、发生部位、诊断及治疗进行讨论。虽然GS诊断较难，但临床结合病变活检病理组织形态学及瘤细胞免疫组织化学分析可以与恶性淋巴瘤等鉴别而确诊。治疗以化疗为首选，进行综合治疗，但预后较差。
关键词 婴儿 粒细胞肉瘤
Clinical analysis of infantal solitary granulocytic sarcomas
Luo Bingqing，Pang Yun，Lu Hongfen，et al.
Department of Pathology，The Affiliated Children'sHospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai200040
【Abstract】 Objective To improve the acknowledgement of the clinicopathologic features of the infantal gran-ulocytic sarcomas and report the smallest case of this disease.Methods The clinical morphologic and immunohisto-chemical features of2cases of infantal solitary granulocytic sarcomas were analyzed，and the literatures were reviewed.Results 2cases infantal granulocytic sarcoma was studied，the disease occurred in5months and10months after birth，characteristed by eyeball extruding and skin nodule and diagnosed by excluding malignant lymphoma after pathohistological morphological study from skin biopsy and immunological labelling of sarcoma cell.Conclusion This study displays the development of the disease name，its content，site of injury，diagnosis and therapy.Although GS is difficult to be diagnosed，with the clinical status and pathohistological morphological study of biopsy and immuno-histological chemical analysis，we could differentiate this disease from malignant lymphoma to get the diagnosis.Chem-ical therapy is the first choice，combining with general therapy.The prognosis is poor.
Key words infant granulocytic sarcoma
粒细胞肉瘤是一种罕见粒细胞髓外增生，分化好或差 ［1］ ，诊断困难，鉴于临床上极为罕见，本院40年来，仅于2002年年底收治2例粒细胞肉瘤婴儿，为提高对该病的认识，笔者结合2例患儿临床与病理学分析，并进行文献复习，报告如下。
1 临床资料
例1:患儿，男，6个月，G 2 P 2 足月顺产。2002年11月28日入院。1个月前曾发热，纳差，发现头皮蚕豆大小肿块，5d前头皮出现大小不一多个肿块0.8～2cm，并剧增，疑诊“头皮感染”入院。体检:头皮多个肿块与皮肤粘连，不活动，质中等，表面呈青色，部分略带红色，双侧眼球突出，右眼结膜充血，角膜水肿，前房积脓;右上眼睑内有0.3cm×0.3cm肿块，表面呈红色;眉间也可见小肿块，发育营养差。眼CT示:右眼球后无占位病变，头颅部皮下多发肿块。B超:腹部、颅内未见异常。X线摄片:头颅未见明显骨质病变，肺部是支气管肺炎改变。体温38℃上下波动（37.2℃～39℃）;用抗生素治疗后热退，但皮下结节及眼疾无效，因诊断不明，行头皮皮肤活检。送检带皮肤及皮下肿块组织1.5cm×1.2cm×0.4cm一块（病理号S02-657）。切面:皮下肿块呈均质淡黄色，少许暗红色。HE染色镜检:表皮无明显改变，真皮及皮下组织可见瘤细胞弥漫浸润，瘤细胞较单一，呈不规则圆形或不规则形，核淡染，可见分裂相。瘤细胞酶标:LCA + ，L 26+ ，CD99 + ，MPO + ，Leu 22+ ，KP 1- ，CD79a - ，CD34 - ，UCHL-1 - ，CD3 - ，NSE - ，S 100- ，HMB 45- （见图1）。病理诊断:（头皮）酶标结合HE形态，符合粒细胞肉瘤。骨髓未检。因放弃治疗于2002年12月16日自动出院。
例2:患儿，女，11个月，G 1 P 1 ，孕36周顺产，2002年12月17日入院。1个月前右眼球突出，外翻，红肿。半个月前背部出现3个小结节，以后颈部，躯干出现多个肿块，右腹股沟有肿大结节。赴医院就诊，眼CT示:右眼球后占位约4cm×3cm大小肿块，未侵犯神经。转本院皮肤活检，明确诊断后决定眼手术与否而入院。入院体温38.6℃，外周血白细胞升高，但无幼稚细胞，发育营养佳。CT示右眼眶内占位病变，颅顶骨及邻近脑回有浸润可能，考虑粒细胞肉瘤可能。皮肤彩超:躯干、皮下多个实质肿块。入院抗炎后热退，但皮肤及眼部症状无改变。右腹股沟肿块活检（病理号S02-677）:带皮肤肿块组织1cm×0.9cm×0.8cm，切面皮下均质灰白色。HE染色镜检:皮下组织大量肿瘤细胞浸润，圆形，可见分裂相。肿瘤细胞酶标:LCA + ，CD99 + ，Leu 22+ ，MPO +/- ，L 26- ，CD79a - ，CD34 - ，UCHL-1 - ，CD3 - ，KP 1- ，NSE - ，S 100- ，HMB 45- （见图2）。病理诊断:（右腹股沟皮下）酶标结合HE形态，符合粒细胞肉瘤。
2 讨论
粒细胞肉瘤（Granulocytic sarcoma，GS）又称原粒细胞瘤（myeloblastoma）是一种少见的粒细胞髓外肿瘤。此瘤早在1811年已被描述，当时尚无组织病理，因肉眼为绿色而于1853年定名为绿色瘤，到1893年才与髓细胞肿瘤联系上，称为髓细胞瘤、髓母细胞瘤和髓母细胞肉瘤。1966年Rap-paport建议称为粒细胞肉瘤，Davey1988年建议用髓外髓样瘤，到2001年世界卫生组织采用髓细胞肉瘤。1965～1995年文献报道 ［1］ 共154例，近年来有零星个案报道。肿瘤由粒系幼稚细胞组成，过去根据肿瘤新鲜切面有无特征性的绿色而分为2类:具有绿色的称为绿色瘤（chloroma）或绿色瘤性白血病，缺乏绿色的称为粒细胞肉瘤。绿色是由于瘤细胞中过氧化物酶的存在，而它并非见于此型所有肿瘤中 ［2］ 。而实际上两者在本质上并无差别，故目前倾向于将其统一命名为粒细胞肉瘤（GS）更确切些。
2.1 粒细胞肉瘤（GS）发病年龄分布较广 有青年及40岁以上成人发病 ［1］ ，平均年龄为36岁（6个月～89岁），但较常见于儿童，文献报道 ［3］ 非洲儿童更常见，因为约10%～25%非洲儿童患有急性粒细胞白血病，而本组2例均为1岁以内婴儿实属罕见。且本报告病例1在生后5个月时即发病，为迄今文献记载中年龄最小者。GS可原发、单发或继发于急性粒细胞白血病 ［2，4］ ，也可以合并有慢性粒细胞白血病（发生急变相关）或粒细胞增生性疾病，慢性特发性骨髓纤维化，嗜酸细胞过多综合征及真性红细胞增多症。可以没有临床表现而偶然发现或者是伴有急性髓细胞性白血病典型的血液和骨髓改变 ［2，4］ （伴贫血、出血、发热、消瘦、肝脾、淋巴结肿大）;也可在GS发现后数月或数年后发生白血病 ［1］ 。Judging从两组最近文献报道推测:GS可能是对AML异体骨髓移植后一种常见的复发方式。极为罕见的是只发生局限性（或单发性）粒细胞肉瘤而无全身白血病累及结节。
2.2 发生部位 GS可发生在全身各器官，但最常见部位 ［4］ 包括皮肤、软组织、淋巴结、牙龈、骨膜及骨（颅骨、副鼻窦、胸骨、肋骨、脊椎及骨盆）。眼眶受累引起眼球突出及椎管病变，导致神经性症状也是最常合并的两大临床表现，本组2例均以眼球突出及皮肤结节为特点，而周围血象无白血病改变，当属较少见的孤立性粒细胞肉瘤。
2.3 GS诊断 GS诊断较难，主要基于组织形态学标本，而免疫组织学分析是诊断GS的主要手段，有特殊意义如:粒细胞过氧化物酶，溶菌酶，CD43，CD5，及CD68，也有文献报道 ［5］ CD117用原位杂交法检测粒细胞过氧化物酶基因表 达，有助GS诊断，而且GS常有t（8;12）染色体异常;但在低分化病例诊断难度更大，必须进行瘤细胞免疫酶标与大细胞非霍奇金淋巴瘤等鉴别，因为二者形态学相似。孤立性粒细胞肉瘤诊断颇为困难，诊断正确率在38%～54%，最易误诊为淋巴瘤。肉瘤及Ewing肉瘤，诊断除发生部位及镜下形态之外，免疫标记是必须的，选择方法为MPO，CD68、溶菌酶、CD15、弹力酶、氯醋酸脂酶。其中MPO尤为重要，在分化型（高或低）中表达率为100%，但在母细胞型中表达率仅60%。CD15在高分化、低分化及母细胞型中的表达率分别为100%、76%和0，氯醋酸脂酶的阳性率为100%、65%及20%。GS组织形态学通常分3型 ［2，5］ :分化好，低分化及母细胞型。
2.3.1 分化好GS 肿瘤细胞均为成熟期，许多肿瘤细胞有丰富嗜酸性及粒状细胞质，在HE切片中可辨认粒细胞系，嗜酸中幼粒细胞在此型中最丰富。
2.3.2 低分化GS 肿瘤细胞核体积显著大小不一，染色质呈显著小泡性，核仁明显可见，细胞质中等或丰富，仅仅在少许细胞内有颗粒状细胞质，形态学类似非霍奇金淋巴瘤。
2.3.3 母细胞型GS 有相对一致细胞，圆或卵圆形核，染色质显著消散，仅极少数肿瘤细胞可见不显著核仁，细胞质不等量（原粒细胞有少至中等量嗜碱性胞浆，核染色质细，可见2～4个核仁），无颗粒状，形态与高分化淋巴瘤如淋巴母细胞瘤、大细胞淋巴瘤相似。本组2例诊断均依靠皮肤活检病理组织形态学结合瘤细胞免疫酶标排除恶淋诊断为GS（母细胞型）。肿瘤中有无坏死及有无分裂相对GS诊断没有帮助 ［5］ 。
2.4 GS治疗 GS不管有无骨髓累及，放疗及合适化疗是有用的，骨髓移植也较肯定 ［1］ 。有文献报道 ［3］ :一组（7例）中1例手术切除局限肿块，1例局部放疗均有复发，而4例化疗均有较好疗效，故认为化疗是最合适的治疗方法，近年来随着化疗不断进步及综合治疗的加强，使本病缓解率及长期生存率有了明显提高，但本病预后较差。
（本文图片见附页2）
参考文献
1 Ste'phane，Vigouroux.Natacha Maillard.Bruno Varet:Sarcomes granu-locytigues Hematologie，2001，7:200-207.
2 Rosai J.Ackerman's surgical pathology，8th ed.Louis:Mosby，1996，1824-1828.
3 Schwyzer R，Sherman GG，Cohn RJ，et al.Granulocytic sarcoma in chil-dren with acute myeloblastic leukemia and t（8;21）.Med Pediatr Oncol，1998，31（3）:144-149.
4 Maeda Y.Detection of myeloperoxidase gene expression by in situ hy-bridization in a case of granulocytic sarcoma associated with AML-MO.Leukemia，2001，15:1797-1799.
5 Jian Chen，Chu Ws，Yanuck RR3rd，et al.C-Kit（CD117）reactivity in extramedullary myeloid tumor/granulocytic sarcoma.Arch Pathol Lab Med，2001，125:1448-1452.
（编辑江 风）
作者单位:200040上海交通大学附属儿童医院病理科（ △ 外科）
上海复旦大学附属肿瘤医院病理科