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成人股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死或股骨头缺血性坏死（AVNFH），是骨坏死的一种。骨坏死是由于多种原因导致的骨滋养血管损伤，进一步导致骨质的缺血、变性而坏死。股骨头坏死也是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良，从而进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。这种疾病可发生于任何年龄，但以31～60岁最多，无性别差异。开始多表现为髋关节或其关节周围的隐痛、钝痛，活动后加重，进一步发展可导致髋关节的功能障碍，严重影响患者的生活质量和劳动能力。若治疗不及时，还可导致终身残疾。股骨头缺血性坏死是由于各种病因破坏了股骨头的血液供应所造成的最终结果，是临床最常见的疾病之一。由于股骨头塌陷造成的髋关节的病残较重，治疗上也较困难，因此越来越引起临床医生的关注。股骨头缺血性坏死可以分为两类:（1）创伤性股骨头坏死，是由于供应股骨头的血运突然中断所造成的结果。主要见于:股骨颈骨折，创伤性髋关节脱位及其他原因引起的髋关节创伤造成。（2）非创伤性的股骨头缺血性坏死，其发病机制是渐进的慢性过程。主要见于:长期服用激素，过度饮酒、红斑狼疮和其他胶原血管疾病、潜水病、减压病、血液疾病及特发性缺血性坏死等。当然，股骨头本身解剖特点，特别是血液循环方面的特点，以及髋关节生物力学方面的特征，也是股骨头病变较易发生而引起缺血性坏死的内在因素。总的来说，股骨头缺血性坏死的发病机制是多方面，可能是血流动力学、代谢生化和生物力学等多种因素改变并彼此影响的结果。但对于该病的治疗尚没有一个非常有效的方法。本文就近几年来国内外关于该疾病的治疗情况概述如下。
1 非手术疗法
非手术疗法适用于青少年病人，因为青少年患者在生长发育期具有较好的潜在自身修复能力，随着年龄的增长，身体的发育，股骨头的病变常可以得到改善，从而获得较满意的结果。对于成年人，非手术疗法适用于病变为Ficat分期Ⅰ、Ⅱ期的病人。病变范围越小，越容易修复。其治疗原则是:积极治疗原发疾病，减少或避免负重，以及消除外源性致病因素（如停止使用激素或停止饮酒等），以利于股骨头的自身修复。治疗目标是重建或修复股骨头的血运，促进坏死骨的修复，防止病情的进一步发展，但远期效果尚需进一步探讨。非手术疗法早在多年以前，国外出现了脉冲电磁疗法 ［1］ 及体外震波疗法 ［2］ ，但疗效尚需进一步研究和观察。近年来高压氧疗法（HBO）取得了较好的疗效。Reis等 ［3］ 报道12例股骨头坏死（Steinberg-stage-Ⅰ期，MRI示:4mm左右厚度，12.5mm左右长的坏死区），每个病人连续接受治疗100d后，复查MRI，显示81%的病人坏死区恢复正常，可见高压氧疗法对于股骨头坏死早期的病人是一种有效的治疗方法。高压氧可以迅速提高血氧分压和组织分压，血氧弥散能力增加，改善了无菌坏死局部供氧，有利于组织修复和愈合;高压氧的局部扩血管作用及组织氧分压提高有助于减轻病变组织的变性水肿，降低骨内压，恢复静脉回流，改善微循环;高压氧可增强红细胞的可变形性、抑制凝血系统和血小板活化、降低血液黏稠度。这些作用有助于遏制或逆转股骨头缺血性坏死的进程，促进恢复。因此，高压氧疗法是一种无创的治疗手段，与其他非手术治疗或手术治疗手段相结合是治疗早期股骨头缺血性坏死的最佳选择方法之一。在国内，许多学者 ［4］ 通过动物实验证明活血化瘀中药可对抗激素的作用，有效防治股骨头的坏死。动物实验中分别比较喂服活血化瘀、渗湿化痰和补肾壮骨或自来水的动物激素模型，6周后通过组织病理学、骨生化、血液生化及血液流变学等指标的测观，进行分析比较，激素组见血液黏度和血脂升高，骨小梁细疏、断裂，髓腔脂肪细胞增大、骨细胞变性坏死。而活血化瘀组上述病变明显减轻，渗湿化痰和补肾壮骨组不显著。上述试验明显支持中药在治疗股骨头坏死的地位及作用。同时，黄克勤等 ［5］ 指出治疗股骨头坏死系列中药在目前国内外治疗股骨头坏死的药物对比观察中，经临床使用疗效确切。并且应用中医辨证与辨病相结合，总结出的用药规律，其明显疗效已经被临床验证。此外，目前国内许多学者也采用介入治疗，李喜东 ［6］ 等通过动物实验证明介入方法治疗股骨头坏死是一种能在临床上广泛应用的新方法。实验中通过对比A激素组注射、B注射激素后进行介入治疗（将溶栓药物、扩血管药物及改善微循环药物直接注入股骨头供血动脉）组、C对照组，最后对股骨头进行X线平片和显微镜观察，研究股骨头的X线平片表现及病理变化。结果B组股骨头空缺的骨陷窝及骨髓腔内脂肪细胞平均直径虽没有达到正常水平，但有明显的改善，软骨下区血管数目基本达到正常，血管直径明显增大。X线平片可见股骨头明显修复。此实验明显为介入治疗奠定了理论及实验基础。权毅等 ［7］ 采用Seldinger's穿刺超选择灌注溶通术，对22例成人AVNFH患者经旋股内、外动脉与闭孔动脉灌注溶通药物，并与保守治疗和手术治疗组进行比较。结果发现介入治疗后2～5d内术前症状开始缓解，关节功能有不同程度改善。复查同时相血管造影显示:血管直径增粗，长度延长，单位面积上的血管数目增加。X线片显示:股骨头密度增加，囊状透亮破坏区不同程度的修复。而Ⅲ-Ⅳ期AVNFH的解剖形态无变化。有效率为88.5%（与保守治疗组和手术组比较P<0.05和P>0.05），保守组有效率为48.0%。可见放射介入治疗是一种微创治疗方法，对AVNFH有明显的治疗效果。可缓解症状，改善关节功能，推迟人工关节置换的时间。
2 手术治疗
目前，股骨头坏死（AVNFH）的主要治疗方法是手术治疗，方法繁多，但各种手术的选择主要取决于病情的轻重，即确诊时的病程分期。
2.1 骨移植术 骨移植术主要是提供了坏死股骨头修复所需的机械支撑因素;提供修复所需的血供因素;提供修复所需的成骨效应因素;同时可以有效的防止股骨头的再次塌陷。目前骨移植主要分为:异体骨移植与自体骨移植。对于异体骨移植国内外相关的报告数量较少，短期效果较好，但长期疗效尚需进一步观察。对于自体骨移植的骨材料主要为:（1）带血管蒂的腓骨;（2）不带血管或单一或多种血管的髂骨骨瓣;（3）带血管蒂的大转子骨瓣;（4）带肌蒂的股方肌骨瓣;（5）自体松质骨骨移植等。
2.1.1 异体骨移植 正常的骨骺组织具有较强的免疫耐受能力，排斥反应相对其他器官较低，可以采用异体骨移植。异体骨包括同种异体骨和异种异体骨。目前临床上常用的同种异体骨有冷冻骨（freezed bone，FB）、冻干骨（lyophilized bone，LB）、脱钙骨基质mineralized bone matrix，DBM）、骨基质明胶（bone matrix gelatin，BMG）和去抗原自溶同种异体骨（autolyzed antigen-extracted allogeneic bone，AAA）。异种异体骨取材来源较广泛，但直接应用存在明显的排斥反应，现临床应用的异体骨多为异体脱钙骨基质（DBM）、骨基质明胶（BMG）、煅烧骨、部分脱蛋白骨;国外有:Biocoral骨、Pyrost骨、Laddle骨、Bio-ss骨、AAA骨等。杨旭东等 ［8］ 通过介入+异体腓骨移植治疗成人股骨头缺血性坏死12例18髋，其中结合影像学分期:FicatⅠ期11髋，Ⅱ期6髋，Ⅲ期1髋，分别先进行介入治疗，2周后行病灶清除+异体腓骨移植手术。按成人股骨头坏死疗效的百分评价方法，对12例18髋随访12～48个月，平均随访29个月，优9髋，良8髋，差1髋，优良率94.4%。可见，介入+异体腓骨移植不但改善股骨头血运，同时彻底清除死骨，减压植骨增加股骨头负重区软骨下骨的机械支撑，有利于股骨头坏死的重建修复，适用于FicatⅠ、Ⅱ期患者。对于异体骨移植，其排斥反应及骨吸收等问题尚需进一步解决，其远期临床效果有待观察。
2.1.2 带血管蒂的骨移植 带血管的骨移植可以有效提供股骨头的血供，同时降低了股骨头内部压力，去除死骨，植入新鲜的松质骨可以起到骨诱导的作用，同时提供了股骨头的机械支撑作用。该方法主要适用于AVNFH FicatⅡ、Ⅲ期的病人。目前国内外对于此种方法的报道日渐增多。王坤正等 ［9］ 1981年以来采用吻合血管游离腓骨移植方法治疗股骨头坏死620例，其中FicatⅠ期138例，FicatⅡ期322例，FicatⅢ期119例，FicatⅣ期41例。手术切除股骨头周边增生变形的骨赘和炎性反应的滑膜组织。将股骨颈前外侧凿成与腓骨外径相应的骨槽，在“C”臂X光机监视下沿骨槽深达股骨头软骨下区，凿刮骨坏死囊变组织，取大转子或髂骨松质骨填塞，然后将游离腓骨插入股骨头骨洞内，嵌入股骨颈骨槽内，腓骨动静脉与旋股外动静脉进行显微吻合。376例获得1～19年的随访，根据综合评价其优良率为86.7%。可见该手术可在直视下彻底清除坏死囊变组织和减压，同时植入新鲜松质骨，为坏死区再血管化清除障碍。植入的游离腓骨可增加股骨头部的血供和支撑作用，防止股骨头进一步塌陷。此术式可用于FicatⅠ、Ⅱ、Ⅲ期的病例。Soucacos等 ［10］ 1989年3月～2000年3月期间通过带血管的腓骨移植治疗187例病人（228髋），获得的最佳结果是术后95%的髋关节（属于StageⅡ的病人）未进一步发展。术前与术后应用Harris髋关节评分，StageⅡ期从85
增至96;StageⅢ期从74增至91;StageⅣ期从69增至85; StageⅤ期从61增至76。因此可以认为带血管的腓骨移植对于股骨头坏死SageⅢ、Ⅳ、Ⅴ期的病人是非常有价值的选择。Eisenschenk等 ［11］ 对102例病人施行吻合血管的髂骨移植，术后平均随访5年，成功率为86.6%。也取得了较好的效果。
2.1.3 不带血管蒂的骨移植 该方法通过去除死骨，起到髓腔减压的作用，以及通过自体皮质骨或松质骨填充起到通过机械支撑和骨诱导的作用，主要适用于Steinberg-stage-Ⅱ、Ⅲ期患者。方法很多。Mont等 ［12］ 通过股骨颈或股骨头软骨开窗植骨术治疗30例Steinberg-stage-Ⅲ期的病人进行随访（平均4年）发现:坏死范围小于1/3的效果较好，成功率为86%（以未行股骨头置换THA为成功标准），而病变范围超过1/3者成功率为44%。可见此方法有一定的临床应用局限性。曾述强等 ［13］ 对8例成人非创伤性股骨头坏死进行Ficat分期Ⅱ～Ⅲ，其中Ⅱ～a:期2例，Ⅱ～b:期4例，Ⅲ期2例，均采用经股骨头负重区开瓣死骨清除，取髂骨植骨术进行治疗。平均随访32个月，根据Harris临床评分，Ⅱ～b期以前6例效果优良。由此可见经股骨头开瓣植骨术对于Ficat分期Ⅱ～b期以前软骨面较完好的病人效果优良。
2.2 骨髓移植 骨髓移植目前临床报道不多，但近年来国内外通过动物实验应用骨髓基质干细胞成功修复骨缺损的报道日渐增多。汪学松等 ［14］ 采用股动脉穿刺插管，选择性的注入某些扩血管、解痉、扩容、溶栓的药物，再于股骨头坏死区注入新鲜的骨髓干细胞，刺激骨细胞的再生。治疗后髋关节功能明显改善，关节活动范围明显扩大，尤其是外展功能恢复明显，疼痛明显减轻或消失。4～12个月后X线片表现死骨有吸收，坏死区明显减小或消失。因此认为股动脉药物灌注并经皮骨髓移植治疗股骨头坏死，损伤小，疗效好，对早期股骨头坏死的病人可有效的恢复髋关节的功能。骨髓基质干细胞易于分离培养，体外增殖能力强，传代多次后仍保持有多分化潜能，在体内成软骨能力明确，可以最终分化成为成熟软骨细胞。从而修复骨缺损。具有较好的骨诱导功能。应用前景良好。但单纯应用骨髓基质干细胞来修复缺损，缺乏机械支撑作用，应用较少。目前国内外许多学者致力于组织工程化骨作为骨髓基质干细胞的支架或载体来修复或重建骨缺损，在动物实验中取得了较好的效果。目前常用的支架或载体多为聚合物。即L-聚乳酸（L-polylactic acid，PLLA）、聚羟基乙酸（polygcolic acid，PGA）及其共聚物。生物陶瓷类中羟基磷灰石（hydroxyapatite，HA）、磷酸三钙（tricalcium phosphate，TCP）、钙、磷陶瓷（HA/TCP）、及珊瑚转化的羟基磷灰石（coral hydroxyapatite，CHA）等，其中可降解生物陶瓷包括碳酸钙陶瓷（calciun carbonate ceramic，CCC）、磷酸钙陶瓷（calcium phosphate ceramic，CPC）。天然细胞外基质有胶原、珊瑚、藻酸盐、几丁质、脱钙骨基质及骨基质明胶，以及经物理、化学或高温处理的动物骨。Breibart等 ［15］ 在体外分离、培养兔骨膜细胞，接种于聚羟基乙酸（PGA）后修复兔颅骨标准缺损，然后用X线、组织学检查观察骨缺损修复情况。结果表明，在骨缺损修复的各个阶段，实验组的骨容量、胶原含量、X线射影均大于对照组，12周时，骨缺损基本得到修复。可见组织工程骨可以较好的修复骨缺损，但其应用现多停留于动物实验阶段，不同的支架材料具有不同的机械强度，且生物降解性各异，故对于临床应用还需进一步的试验研究及探讨。目前又有学者 ［16］ 探讨骨生长因子，如骨形态发生蛋白（Bone morpho-genetic protein，BMP）、转化生长因子β 1 （Transforming growth factorβ 1 ，TGF-β）在骨组织工程构建中的应用效果，但有待深入研究和明确。
2.3 血管移植 血管移植治疗股骨头坏死的适应证选择大多人认为适用于早期即FicatⅠ、Ⅱ期，可供移植的血管主要为旋股外血管、旋髂深血管或二者联合植入。血管移植治疗股骨头坏死，可以很好的提供股骨头血运，但对于股骨头的机械支撑因素却欠佳，因此长期效果尚需进一步临床检验，而且明显受限于早期患者。目前许多学者倾向于该方法与其他方法联合应用。何伟等 ［17］ 自1982年2月～1993年2月应用旋股外侧动静脉的升支、横支组成多条血管束，经“V”形骨隧道植入股骨头治疗各种病因导致的成人股骨头缺血性坏死300余例，对其中获得长期随访的190例203髋进行了分析和总结，最长随访时间为13.7年，最短为5年，平均7.4年。从X线、临床表现按成人股骨头缺血性坏死百分评分法进行评分，并将各指标得分及总分进行统计学处理。结果发现手术前与随访时的X线表现、疼痛、行走距离、关节功能、总分比较差异均有显著性（P<0.01），死骨完全吸收时间最短为3个月，最长为53个月，平均为12.8个月。由此可见多条血管束植入术对于成人股骨头缺血性坏死具有确切的治疗作用，远期效果优良，有很好的应用前景。
2.4 死骨清除骨材料填充的股骨头重建术 此方法通过清除死骨，用骨材料填充骨缺损，为股骨头通过机械支撑，重建股骨头的正常形态。目前应用的骨材料有丙希酸、聚甲基丙烯酸、记忆合金网球、骨水泥等。Wood等 ［18］ 使用聚甲基丙烯酸对19例FicatⅢ期病人使用此方法，随访6个月～2年，结果在改善临床症状。Harris临床评分及延长髋关节置换（THA）等方面的成功率为80%。该方法与其他方法比较具有能够较好的恢复股骨头的正常形态、术后可以早期活动等优点。但广泛清除死骨，可以破坏股骨头的正常血运，填充骨材料可以增加股骨头内压，长期临床效果需进一步观察。
2.5 髓心减压术 该方法可以有效降低股骨头内压，操作比较简单。Castro等 ［19］ 认为髓心减压能改变Steinberg-stage-Ⅰ期的病理过程，成功率可达到84%以上，但对于Steinberg-stage-Ⅱ期的治疗效果较差。Van-Laere等 ［20］ 对39例患者（51髋）单纯采用髓心减压术，术后平均随访24个月，其中38.8%良好，61.2%失败。但该方法仍可以延长全髋关节置换（THA）的时间。尹峰等 ［21］ 对53例股骨头缺血性坏死患者行经转子髓芯减压植骨术，其中Ficat分期Ⅱ期21例，Ⅲ期25例，Ⅳ期7例。平均随访4.5年，髋关节功能优良率75.5%。可见经转子髓芯减压植骨术可有效治疗股骨头缺血性坏死，具有手术简单、不破坏股骨头残余血供、不妨碍日后行人工关节置换术等优点。
2.6 髋关节置换术 人工关节置换术是要采用人工材料代替已坏死的股骨头、髋臼并取得一定功能的治疗方法。这种疗法从20世纪40年代开始发展到今天，从置换材料、器械、手术方法、使用寿命、并发症预防等各个方面，都取得较大进展，也取得了许多成功的经验，但也存在不容忽视的情况如:感染、神经损伤、脱位、股骨上端劈裂、骨化性肌炎、 异位骨化、假体下沉、松动、断裂等并发症也比较多，而且一旦失败，难有理想的补救措施，因此应严格掌握手术适应证。有学者认为对于股骨头坏死，人工关节置换术只适用于晚期病人中的老年人（国外学者主张55～60岁以上患者为宜，国内学者主张50岁以上患者为宜），而不适合年轻患者。老年人中如患糖尿病、骨质疏松等疾病也要慎用该方法。Horton等 ［22］ 人报道应用THA后5年与10年保存率分别为79%～91%和56%～67%。但对于晚期患者，THA已经被公认为较有效的治疗方法。但人工关节的寿命受多种因素的影响，况且人工关节的寿命直接影响患者的愈后和生活质量。THA仍有许多问题尚需探讨解决。
2.7 综合治疗方法 对于股骨头坏死（AVNFH）患者的治疗并非单独采用上述的哪一种的治疗方法，在临床上往往是多种方法并用，这样可以集各种方法的优点，以便取得更好的治疗效果。刘永灿等 ［23］ :回顾复习了1982年6月～1997年5月采用滑膜切除、血管束植入为主，结合病灶刮除、钻孔、旋转截骨钢板固定、臼盖成形、髋人字石膏外固定等综合治疗股骨头坏死共224髋，其中Perthes病166髋，成人股骨头坏死158髋。结果:随访10个月以上，并资料完整者172例，在14岁以下166髋中优占94.7%，良3.3%。成年人组优占81%，良5.2%。可见综合治疗是一种股骨头缺血性坏死的有效方法之一。股骨头坏死的外科治疗方法很多，多数学者认为对于早期即FicatⅠ期应用保守及髓心减压术与晚期即FicatⅣ期应用THA这一观点基本一致，而最大争议主要在于FicatⅡ、Ⅲ期的病人。由于缺乏长时间的追踪研究，以及各个文献报道的所使用的统计方法及成功率标准不同，因此目前尚不能确定哪种方法能够有效地治疗股骨头坏死。况且对于股骨头坏死的病因及病理改变目前尚不完全明确，尚需进一步研究探讨。对于股骨头坏死这一疾病的认识，对其病程的发展、治疗方法的选择、疾病的预后以及治疗方法的评价至关重要。对于该病的治疗是在于早期发现，明确诊断，合理选择治疗方式以防止病情的进一步发展和保存关节功能。
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（编辑江 枫）
作者单位:510630广东广州中山大学附属第三医院骨科（ * 在读研究生）