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【摘要】 目的 探讨经皮肾微通道输尿管镜取石术治疗上尿路结石的临床疗效。 方法 采用经皮肾微通道输尿管镜取石术治疗肾结石134例，输尿管上段结石56例。 结果 肾结石清除率为89%（120/134），输尿管上段结石一期结石清除率为100%（56/56）。 结论 经皮肾微通道输尿管镜取石术治疗上尿路结石有效，而且具有创伤小、出血少、并发症少等优点。
关键词 经皮肾穿刺造瘘术 输尿管镜 尿路结石
【Abstract】 Objective To study the clinical effect of percutaneous mini-nephrostomy ureteroscope lithtripsy on treatment of upper urinary stones.Methods Percutaneous mini-nephrostomy ureteroscope lithtripsy was per-formed in134patients with kidney stones and56patients with upper ureteral stones.Results The stone-free rate was89%（120/134）in patients with kidney stones and it was100%（56/56）in patients with upper ureteral stones.Conclusion Treatment of upper urinary stones with percutaneous mini-nephrostomy ureteroscope lithtripsy is effec-tive，less invasive，less bleeding and fewer complications.
Key words percutaneous nephrostomy ureteroscope urinary stones
自2002年10月～2004年10月，笔者采用经皮肾微通道输尿管镜取石术治疗上尿路结石190例，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组190例，其中男112例，女78例。年龄12～64岁，平均43岁。肾结石134例，输尿管上段结石56例。其中开放手术后复发性结石34例，结石合并肾积脓8例，结石合并肾功能不全的55例。肾结石中有鹿角形结石6例，铸形结石78例，多发性结石50例。输尿管上段结石位于L 2 ～L 4 之间，结石大小为6mm×8mm～16mm×26mm，平均结石大小为10mm×15mm。
1.2 方法 硬膜外麻醉。先取截石位，行患侧输尿管逆行插管，插入4～6F输尿管导管，尽可能将导管插入尿路近端，并保留导尿管。再俯卧位，肾区腹部垫一小枕。C形臂X线机引导下以患侧11肋或12肋下与腋后线至肩胛线之间的区域选择穿刺点，从输尿管导管注入造影剂，用18号肾穿刺针向所需肾盏穿刺。穿中肾盏后置入斑马导丝，筋膜扩张器从8F依次扩张至16F，置入Peel-away鞘。用8/9.8F输尿管肾镜结合气压弹道碎石机碎石。小于皮肾通道的结石可直接用取石钳取出或用水流冲出;大于皮肾通道的结石先碎石，再取石。取石后放置5F双J管内引流，16F肾造瘘管外引流。术后3～5d视引流和结石残留情况决定拔除肾造瘘管或二期取石。4周后在膀胱镜下拔除双J管。
2 结果
134例肾结石患者中，结石完全清除110例，其中91例一期清除，19例二期清除，56例输尿管上段结石均一次清除。8例结石合并肾积脓的患者中，3例进行一期取石，5例先放置肾造瘘管引流积脓，再二期取石。所有病例无需输血，无严重并发症发生。
3 讨论
1976年Feadbetter和Johannson采用经皮肾镜技术取石成功，为肾结石的外科治疗开辟了一个新途径。但传统的方法要把皮肾通道扩张到28F～36F，通道太大易出现难以控制的大出血，手术风险很大，直接影响了该技术在临床上的应用 ［1］ 。1992年我国广州学者吴开俊和李逊在原技术上进行改进，术中建立的经皮肾通道只有14F～16F，称之为“微通道”，用8/9.8F的输尿管镜代替粗大的肾镜进行操作，加之冲洗和碎石技术的改进，明显地减少了术中出血和对肾组织的损伤，绝大多数结石能进行一期手术治疗。该技术的改进使得经皮肾取石术在临床上广泛开展，称之为微创经皮肾穿刺取石术（mini-PCNL） ［2，3］ 。通过对190例肾、输尿管上段结石的微创手术治疗，笔者体会到建立良好的皮肾通道是手术成败的关键。穿刺点选在11肋或12肋下腋后线至肩胛线之间的区域。对于有的学者选择10肋间穿刺肾上盏，笔者认为会引起胸膜反应，甚至出现血气胸或液气胸，有一定的风险，初学者应避免在10肋间穿刺。通过输尿管逆行插管注入生理盐水，人为造成肾积水，能提高穿刺成功率。手术中运用C形臂X线机或B超辅助定位，能提高穿刺的准确性，减少不必要的损伤。术前应根据结石和肾积水情况选择合适的皮肾通道，原则上要考虑被穿中的肾盏是否能最大限度地观察各个肾盏和将结石清除。一个皮肾通道取石效果不满意时可采取多通道，不要为减少通道而强行操作，这样很容易造成盏颈撕裂，造成不可控制的大出血。取石技巧亦很重要。操作中要时刻保持视野清晰，脉冲水流灌注辅以导管逆行冲洗更能使视野清晰，避免损伤黏膜，加快取石速度。对于小的结石不宜将结石击得太碎，以能钳出通道为宜;对于大的结石，尤其是铸形或鹿角形结石，应尽量粉碎结石，使结石的直径小于通道，利用灌注泵和逆行导管注水的脉冲水流，把碎石冲洗出来。用双通道冲洗，可以加快取石速度，缩短手术时间，还可以减少取石钳的损耗 ［3］ 。对结石合并肾积脓的患者不应强求一期取石，感染重的要先引流，高压灌注水流可造成感染扩散，严重时引起感染性休克。手术时间应控制在2h以内，这样可以减少失血，减少水吸收，避免水中毒，对老年患者或心、肾功能不全的患者更为重要。对开放手术后残留结石和复发结石，采用此方法取石，显示出明显的优势。采用再次开放手术中治疗上尿路结石，术者会常常感到肾周组织粘连，分离困难并且容易出血，取石难度大。而在经皮肾穿刺取石中，术后肾脏多粘连固定，肾内常有不同程度的积水，穿刺容易成功，取石较为容易。但部分开放手术后的肾脏有位置和形态改变，穿刺前最好行肾脏CT扫描，了解解剖学改变情况。经皮肾微通道输尿管镜取石术治疗上尿路结石成功率高，具有创伤小、出血少、并发症少等优点，尤其对于开放手术后的结石病患者，手术难度和风险都不大。手术的适应证更广泛，疗效和安全性均优于开放手术和传统的经皮肾取石术。对鹿角形结石可同时建立多通道进行手术取石。对于既往治疗复杂性上尿路结石出现的难处理、易残留、易复发的问题，经皮肾微通道输尿管镜取石术是一种微创、可重复的治疗手段 ［2］ 。
参考文献
1 Seivastav A，Ahlawat R，Kumar A，et al.Management of impacted upper ureteric calculi:Results of lithotripsy and percutaneous litholapaxy.Br J Urol，1992，70:252-257.
2 李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病.中华泌尿外科杂志，2004，25:169-171.
3 李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石.临床泌尿外科杂志，2003，18:516-518.
（编辑一 凡）
作者单位:422001湖南省邵阳市中心医院泌尿外科
510120广州医学院附属第一医院微创外科中心泌尿外科