颅内血肿碎吸术治疗高血压脑出血

    【摘要】 目的  研究血肿碎吸术在高血压脑出血中的临床应用。 方法  对29例高血压脑出血患者在发病4～24h内行血肿碎吸术。 结果  随访4～20个月，按ADL（Activity Daily Living）标准，ADL1级11例，ADL2级6例，ADL3级3例，ADL4级6例，死亡3例。 结论  血肿碎吸术治疗高血压脑出血创伤小，致残率、死亡率均低，可在基层医院推广。

    关键词  血肿碎吸 脑出血 高血压 液化剂

    我院自2003年2月～2004年8月应用颅内血肿碎吸术治疗高血压脑出血29例取得满意疗效。该法具有:创伤小、操作简便、手术时间短、致残率和死亡率低等优点。现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组29例患者，其中男16例，女13例。年龄42～89岁，平均67.2岁。高血压病史1～31年不等，入院后查血压165～240/100～120mmHg，均符合世界卫生组织（WHO/ISH，1999年）和美国高血压联合委员会第六次报告（JNCVI，1997） ［1］ 高血压2～3级极高危组的诊断标准。入院后经头颅CT扫描证实为脑出血，其中内囊出血10例，外囊出血7例，脑叶出血5例，丘脑出血7例，合并破入脑室6例，出血量按多田公式［T=π/6×L（长轴）×S（短轴）×层数］计算，血肿量15～70ml24例，80～90ml3例，100ml以上2例。

    1.2 手术方法 在CT定位下避开重要血管及功能区，选择距离血肿最近部位为穿刺点，络合碘常规消毒，电钻打眼后采用北京万福特生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针穿刺。使用针型血肿粉碎器及血肿液化剂（0.9%的生理盐水5ml加尿激酶2万u加低分子肝素钠50mg）将血肿液化成液体，经针腔排出颅外。血肿破入脑室者同时行侧脑室引流。

    1.3 术后处理 术后脱水降颅压、联合抗炎及支持疗法，术后第1天复查头颅CT，根据结果再次使用血肿液化剂注入血肿腔液化血肿。每日肝素盐水冲洗引流管保证引流通畅。术后2～4d拔除穿刺针。

    2 结果

    随访4～20个月，按ADL（Activity Daily Living）标准，ADL1级11例，ADL2级6例，ADL3级3例，ADL4级6例，死亡3例。死亡原因:1例死于脑疝，2例死于多器官功能衰竭（MSOF）。

    3 讨论

    3.1 高血压脑出血的手术方式与疗效

    3.1.1 开颅血肿清除术与钻孔扩大骨窗血肿清除术 具有手术创伤大，致残率高，住院费用贵的缺点。对于年龄大于70岁，合并有心、肝、肾功能不全的患者为手术禁忌证。术前准备复杂，费时长，不能在短时间内迅速控制颅内高压，对于出血量大，病情发展快的病例抢救成功率低。而且手术难度大、需要全麻支持，对术者及麻醉者的技术要求高，基层医院难以开展。

    3.1.2 锥孔穿刺血肿吸除术 具有引流不畅，不能有效清除血肿，降低颅内压，控制病情的缺点，临床应用少。

    3.1.3 颅内血肿碎吸术 损伤小，术前准备简单，局麻下手术，不需全麻支持，可在床旁迅速完成，对于高龄及合并有心、肝、肾功能不全的患者亦无明显手术禁忌证。应用血肿粉碎器及血肿液化剂将血肿液化后可有效的将其排出颅外。

    3.2 抽吸血肿量及拔管时机的选择 高血压脑出血的病例，出血多在30min内自止。血肿形成后局部的压迫作用是脑出血自止的重要机制。故首次抽吸量不宜超过血肿的60%，这样剩余部分可以起到止血作用。另外高血压脑出血是局灶性颅内压增高，一次性吸除血肿快速解除压力后，有时颅内可出现反应性水肿、出血及颅内压增高等脑灌注综合征 ［2］ 。此外Kandel认为抽吸血肿后血肿腔内的负压是造成再出血的重要原因 ［3］ 。笔者掌握的原则是首次以2～4ml/min的速度抽吸血肿的40%～60%。传统的高血压脑出血穿刺治疗多在首次穿刺后拔管，笔者认为术后2～4d再拔管有如下好处:（1）置管引流可避免血肿腔内负压致再出血;（2）可在术后第1天、第2天再次行碎吸术，吸除剩余血肿。这一点对进展期血肿尤为重要，可以避免第2次穿刺带来的创伤。但是穿刺管不宜长期留置，以免继发感染，本组病例全部手术后第2～4天拔除，无一例感染。

    3.3 适应证 本组病例选择的标准是:（1）符合1978年全国神经外科界制定的手术适应证，但年龄>70岁，合并有心、肝、肾功能不全的患者或者经济上不能承受者;（2）年轻患者出血量>60ml可以先行颅内血肿碎吸术缓解颅内压，为手术治疗赢得时间;（3）内科治疗效果不佳的小血肿（脑叶<30ml，丘脑<20ml）;（4）桥脑不宜。因为出血量多在10ml以下，穿刺难度大，即使在CT引导下也极易损伤桥脑。

    3.4 血肿液化的机制 当高血压脑出血血液进入脑组织形成血肿，为固态，常规的引流方法难以吸除血肿。而选用粉碎器将血肿中央部分粉碎成0.5～1mm大小颗粒，从直径5mm的穿刺针吸出后，再将血肿液化剂注入血肿腔中，通过外源性的抗凝物质（肝素）及纤溶剂（尿激酶）将血肿液化，引流出颅外。尿激酶对形成已久的血栓难以发挥作用 ［4］ ，通常尿激酶使用1次即可，但20%～40%患者在病后24h内血肿仍继续扩大，为活动性出血或早期再出血 ［5］ ，此时可酌情再使用1次血肿液化剂，液化新形成的血肿。

    参考文献

    1 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京:人民卫生出版社，2002，1437.

    2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京:人民卫生出版社，1999，598.

    3 Kandel EI，Peresedev VV.Stereotactic of spontaneous intracerebralhematomas stereotatic.Funct Neurosurg，1990，54（55）:427.

    4 金有豫.药理学，第5版.北京:人民卫生出版社，2001，239.5 王维治.神经病学，第4版.北京:人民卫生出版社，2001，143.

    （编辑深 蓝）

    作者单位:413001湖南省益阳市人民医院神经外科（ △ 心、脑血管内科* 通讯作者）