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【摘要】 目的 预防下段胆管探查术中医源性胆管损伤。 方法 总结自1992年5月～2004年5月期间315例胆管下段探查术中12例胆管下段损伤的原因。 结果 胆道探查术中用金属探条极易损伤下段胆管。 结论 胆道探查术中用规范操作是防止损伤的有效措施，及时发现损伤、对损伤胆管合理有效的处理是提高病人预后的最佳方法。
关键词 胆道 损伤
为预防下段胆管探查术中医源性胆管损伤，总结315例胆管下段探查术中12例胆管下段损伤的原因，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 315例下段胆管探查患者中，年龄最小25岁，最大78岁，平均53岁。12例胆道损伤患者中男7例，女5例;年龄最小30岁，年龄最大63岁。术前影像学检查及术中胆管探查均为下段胆管结石梗阻，引起梗阻性黄疸。肝功能均为Child分级A级。胆管直径为0.7～2.0cm之间，黄疸指数为38.6～164mmol/L之间。
1.2 手术方法与结果 本组资料均采用连续硬脊膜外阻滞麻醉，经右上腹直肌微创小切口（切口长度约为6～8cm）胆囊切除后胆道探查，胆道切开约1.5cm长，以胆管取石钳自下段胆管内取出结石，再以金属胆道探条由2～8号探条依次探查下端胆道，结果有12例患者在探条不能通过胆管下端Oddi括约肌开口入十二指肠时，强行下捅探条致胆总管第3段破裂，其中11例在术中T管注水时发现后腹膜水肿而疑诊胆管损伤，遂延长切口，将十二指肠一、二段行Kochers切口上翻显露胆管后确诊，将T型管横臂置入胆管下段通过胆管破损处做支撑，胆管破损处以5/0无损伤缝线间断缝合修补，术后T管置放3～6个月。另1例胆管下端损伤在术后第5日因后腹膜脓肿，二期引流该脓肿时发现胆管损伤，行脓肿引流及破损胆管修补，后期因破损处胆管狭窄致梗阻性黄疸行胆肠吻合后愈合。
2 讨论
胆管下段探查术是胆道外科常见手术之一。胆道探查术中以胆道扩张器沿胆管下端走行方向滑行，若受阻而不能进入十二指肠，将胆道扩张器稍加压力后可通过狭窄段并有阻力突然消失之感，说明已进入十二指肠并可在十二指肠腔内扪及胆道扩张器探头，此种情况多为乳头部的膜状狭窄，并可逐次更换扩张器至8号探条进行扩张。如6号胆道扩张器探查时阻力很大不能通过胆道下端，可更换4号扩张器小心试探扩张，若仍不能通过胆管下端，表示胆管远端有严重的瘢痕性狭窄。在运用胆道扩张器探查胆道下段时，切忌强行扩张和用暴力通过狭窄段胆管，以免引起胆道损伤。同时此等粗暴的强行胆道扩张，很容易引起十二指肠后壁穿孔或胆道下段假道形成，并发十二指肠瘘等严重后果。胆管下段的轻型膜状狭窄，胆管无明显扩张者可用胆道扩张器达到治疗的目的，对严重的瘢痕性狭窄常须行狭窄段的手术治疗，手术方式则应根据胆管扩张的程度和有无慢性复发性胰腺炎等慎重选用。若想通过探条来证实胆管下端通畅性及有无结石更是危险的操作。本组资料中有1例胆管下段结石，反复取石未能成功取出结石，遂以8号胆道探条强行下捅探查，探条在结石处受阻后顺胆管壁与结石之间的间隙通过Oddi扩约肌口入肠道，误以为将结石下捅入肠道而结束手术，术后在行胆道造影时证实结石仍残留在下段胆管内，行ERCP、EST取石失败，不得不二次开腹取石。因此，笔者已经应用术中胆道镜或术中胆道造影，来判断结石有无残留及胆管下端的通畅性，有效地防止了医源性胆管下端损伤。对一般的胆囊结石继发性胆总管结石，重点探查胆管有无残留结石，胆管下段有无狭窄等，注意结石的性质、硬度、大小及数目，与术前B超检查及胆道X线片所见是否一致。胆固醇结石多为胆囊结石所继发，而胆色素结石常为来源于肝胆管的原发性胆管结石，后者应认真探查肝内胆管及肝脏病变。为探查胆管下段有无狭窄，先用导尿管试探比用金属探子为好，后者由于用力难于控制而很难判断远端有无狭窄以及确切的狭窄程度。先用F-10号导尿管探查胆管下段，如能顺利通过则表示胆管下段无明显狭窄，如F-10号导尿管不能通过，则予更换F-8号导尿管试探仍不能通过，则说明胆管下段有梗阻或狭窄。以硅胶导尿管探查更为合理和可行。因为硅胶导尿管具有橡胶导尿管的柔韧和金属胆道探查扩张器的硬度等双重特性，既可以探查胆管下段有无结石等异物梗阻，又因其柔韧性而不致损伤胆管，同时可以将胆道内细小结石冲出，防止结石残留。对于胆管下端结石嵌顿，结石不易取出者，必须延长切口，沿Kochors切口将十二指肠翻起，显露胆管下段，用手指将结石推向胆管上方，再行取出，或者用手指将结石固定后用取石钳咬碎，分次取出或以刮勺刮出结石。胆道损伤如果发现不及时，处理不当，则后果严重 ［1，2］ 。手术中放置T管缝合胆总管后，常规胆道注水检查后腹膜有无水肿或渗水，或者可以注入美兰观察后腹膜有无蓝染，以及经T管行术中C型臂下胆道造影发现造影剂渗漏积聚于胆管外等，常是发现胆管损伤简单有效的方法。笔者有8例就是这样发现的。对于术中未发现损伤，因术后CT、B超等影像学检查对胆总管下端病变性质确诊率仅为25% ［3］ ，症状及体征明显时病变已相当严重，处理起来非常棘手。在胆道损伤处理过程中很容易忽视的问题是对于胆管损伤合并伤的发现与处理。胆道探查过程中为反复找突破感而易致胰腺及十二指肠损伤，这种损伤往往是致命的，因此在发现胆管下端损伤后，应顺损伤方向查明有无合并伤。笔者接诊1例胆道损伤病人，因术中未发现于术后1周行腹腔及胆道引流，漏诊十二指肠损伤而行第3次手术，教训很惨痛。术中正确的处理是减少病人痛苦及防止并发症的有效办法。对于小的胆管损伤可以通过用无损伤缝合线修补缺损，同时以T管支撑，T管于术后6个月拔除，以防止术后胆管狭窄，11例病人通过这样处理术后恢复相当理想，同时也避免了二次手术。对于发生在胰腺段的损伤行胰十二指肠切除术或Oddi括约肌成形术 ［4］ ，有学者主张于胰腺上缘处结扎胆总管远端，近端与空肠做Roux-en-Y吻合术，使胆汁不能进入胰腺 ［5］ 。也有学者主张较大的胆管损伤，在放置T形管支撑引流的同时要正确处理合并胰腺及十二指肠损伤的处理，后腹膜处放置引流管可以在发生胰漏及十二指肠漏时充分引流，还可以防止后腹膜感染的发生。而术中胆管下端损伤严重或合并损伤严重，应适时采用胆肠吻合或十二指肠憩室化手术，绝不能抱侥幸心理。
参考文献
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2 刘浔阳，黄飞舟，聂晚频，等.医源性胆管损伤的原因及处理.中国实用外科杂志，1999，19:471-475.
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4 周建华，赵家瑜，赖敬业，等.胆道探查致胆总管下端损伤的临床分析.肝胆外科杂志，2000，10（3）:193.
5 黄志强.黄志强胆道外科手术学.北京:人民军医出版社，1994，194-199.
（编辑毅 文）
作者单位:712000陕西省咸阳二一五医院肝胆外科