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【摘要】 目的 探讨高龄病人普外手术的方式与特点。 方法 回顾分析我院1992～2002年196例高龄病人普外手术、伴发病、并发症及处理。 结果 治愈率91.84%，死亡率3.57%。 结论 加强围手术期处理、多学科协作以及采用简单、有效的手术方法，高龄病人的手术是可行的，并且术后能改善生活质量，延长病人寿命。
关键词 高龄 普外手术
Analysis of general surgical operation for senile patients:a report of196cases
Liu Zhaohui，Wu Pingshan，Chen Yueyu
Department of General Surgery，Jiading District Central Hospital，Shanghai201800.
【Abstract】 Objective To explore the methods and characteristics of general surgical operation for senile pa-tients.Methods 196senile patients were treated in our hospital from1992to2002，，and the operation methods，ac-companied diseases，complications and their management were analyzed retrospectively.Results The curative rate was91.84%，and the mortality was3.57%.Conclusion The operation is not only feasible，but also could improve life quality and prolong life-span of senile patients，when perioperative management and cooperation of multiple subjects could be enforced，and simple and effective operative methods could be taken.
Key words senile surgical operation
随着社会发展，我国人均寿命不断地提高，许多地区即将或已经进入老龄化社会。提高老年疾病的诊断治疗水平无疑有着深刻的社会意义。在老年医学中专门以80岁以上的病人作为重点研究对象 ［1］ 。本文回顾分析我院1992～2002年196例80岁以上普外病人手术、伴发病、并发症及处理。
1 临床资料
1.1 一般资料 1992～2002年我院普外科共完成手术18034例，其中80岁以上的196例（1.08%），男79例，女117例，男女比为1∶1.48;中位年龄83.32，最高101岁，最小80岁。急诊手术143例，择期手术53例。肿瘤病人31例，其中肿瘤穿孔病人3例;疝气37例，其中嵌顿疝22例，2例肠坏死;阑尾手术50例，其中急诊49例，阑尾穿孔9例;肠梗阻9例，其中肿瘤因素2例，内疝2例，小肠结石2例，1例乙状结肠扭转，1例肠粘连，粪便堵塞1例。胆道良性疾病共44例，仅1例门诊病人，其中有阻黄的20例，胆囊穿孔1例，急诊手术的19例。腹部外伤2例。甲状腺腺瘤、脂肪瘤、切口疝、慢性阑尾炎、大隐静脉曲张共21例（见表1）。所有病人均有1种或1种以上的内科伴发病，14例既往有手术史（见表2）。
1.2 结果 治愈180例（91.84%），好转9例（4.59%），死亡7例（3.57%）。2例因内科伴发病加重死亡，1例自杀，4例因术后并发症死亡。术后并发症:切口感染9例，切口裂开2例，脂肪液化1例，肺部感染11例，尿路感染2例，应激性溃疡3例，粘连性肠梗阻1例，术后有精神症状的3例。
表1 本组患者病种及治疗效果 （略）
表2 本组患者伴发病 （略）
2 讨论
据报道，1979年上海就进入了人口老龄化社会，比全国整整早了21年。调查统计，2002年上海户籍人口中60岁及其以上的老年人口为249.50万，占户籍人口的18.81%，超过国际公认老龄化社会标准8.81%，且80岁及以上高龄老人有35.28万，占总人口的2.64%，为全国之冠。因此，研究高龄病人普外手术问题是我们的职责。
2.1 高龄病人的围手术期特点
2.1.1 肺功能 老年人肺的总容量减少，30～80岁之间一般减少50%;老年人肺和血管壁的结构改变，呼吸道黏膜萎缩，导致氧利用率降低、黏膜纤毛功能和保护性咳嗽反射敏感性降低，气管分泌物易潴留。文献报道，老年人术后并发症中，肺炎居于首位，达30%～50% ［3］ 。本组术前就有严重肺部疾病的12例，术后出现肺部并发症11例，其中3例死亡。
2.1.2 心功能 老年人心搏出量减少，冠状动脉内膜增厚，动脉壁硬化造成心脏代偿能力下降，对休克及血容量变化的代偿能力降低。如果收缩压高于180mmHg，脑血管意外较正常人高3.4倍 ［4］ 。心功能在Ⅲ～Ⅳ级，术后发生心肌梗死机会在30%以上 ［4］ 。本组术前有高血压的97例，曾有脑梗死8例，中风的2例，冠心病达半数以上。
2.1.3 营养状况 65岁以上老年外科病人的体重几乎半数有5～50kg减轻，贫血、低蛋白血症降低了病人耐受麻醉、手术能力。老年病人体液减少，加上疾病所致的脱水，初诊时贫血和低蛋白往往被掩盖，术前准备时需考虑。本组2例切口裂开病人术后白蛋白均低于28g/L，而在术前是正常的。
2.1.4 心理状况 高龄普外病人的心理越来越被大家所重视。高龄病人由于不适应医院环境、对手术的恐惧、家庭矛盾、子女不孝、经济困难、自身有较多伴发病等多种因素，容易产生孤寂、恐惧、悲观失望情绪，甚至厌世，不利于治疗 ［5］ 。本组有1例病人由于对疾病绝望，自杀。尽管医务人员格外重视高龄病人，但由于普外医生不是专业的心理咨询师，有时劝导、安慰效果不佳。因此，普外医生有必要学习心理学知识，医院可设立专业的心理科。急诊与择期手术并发症χ 2 =8.84，P<0.01，显然急诊手术并发症发生较择期手术者差异有非常显著性，死亡率（4.19%）也高于择期手术（1.88%），说明围手术期处理对手术预后的重要性。
2.2 手术方式选择 采用简单、有效的术式已成为大家的共识。高龄普外急诊病人往往具有病情严重、病情严重程度与体征、实验室检查不符、需手术方可挽救生命的特点 ［2］ 。因时间紧迫，常规在术前查心电图、X线胸片、血电解质、血糖及血尿常规。78例病人有白细胞升高表现，占54.54%。术前发现血糖增高的有10例，最后明确诊断为糖尿病的有2例，占20%。从上述急诊143例分析，肿瘤穿孔病人3例，占全部肿瘤病人的近1/10;疝气中嵌顿疝占59.45%，2例肠坏死，占5.41%，其中1例因水电解质紊乱死亡;急诊胆道手术中单纯胆囊切除的9例，33例病人行胆总管切开取石、T管引流，1例仅行T管引流，术后1例因内科伴发病死亡，1例因应激性溃疡死亡，死亡率4.54%。肠梗阻中肿瘤因素2例，内疝2例，小肠结石2例，粪便堵塞1例，乙状结肠扭转1例，1例肠粘连。49例急诊阑尾手术死亡1例，因阑尾穿孔所致。外伤病人2例中1例因肠穿孔腹膜炎死亡。各种穿孔17例，占急诊手术11.88%。急诊手术时间一般在30～90min之间，时间最长1例210min。急诊手术非立即手术。笔者在急诊手术前给病人适量补液，一般在500～1000ml左右，改善循环，一般以平衡液 为主。由于高龄病人大多心脏功能欠佳，不得不降低补液速度和补液量，但在麻醉状态下加上手术所造成的失血，又需要快速大量补液，在这种矛盾的情况下，手术者应尽可能采用较简单术式，以较快时间结束。急诊胆道手术行胆总管切开取石、T管引流，而不去做胆道-空肠吻合或括约肌切开。本组有1例重症胆管炎因病情危重仅放置了T管，未取石，术后恢复良好，1个月后再行胆囊切除、胆总管取石，痊愈出院。病情危重时，上消化道穿孔的病人在难以辨别肿瘤或溃疡时，可行穿孔修补+病灶活检。高龄肿瘤病人一般肿瘤生长缓慢，择期手术时切除原发病灶，完成重建就可以了。择期手术组1例死亡;结肠急诊手术时，视实际情况决定是否可一期手术。本组有2例肿瘤因素肠梗阻，1例一期手术（右半结肠），另1例行Hartmann（乙状结肠），均获得了满意的效果。由于现在内镜外科技术突飞猛进，高龄病人急诊胆道手术只要达到引流胆道目的就行了，残余结石将来可以通过胆道镜、ERCP来解决。关于急诊左半结肠手术方式目前有较多争议，有主张争取一期手术的 ［6］ ，有主张分期手术的 ［7］ 。笔者原则是在确保安全的前提下可以一期手术，否则应选择分期手术。
2.3 误诊问题 有学者报道，老年急腹症误诊率可高达55.6% ［8］ 。本组1例胆囊穿孔误诊为阑尾炎，2例内疝误诊为阑尾炎，1例斜疝嵌顿误诊为阑尾炎，1例小肠憩室穿孔误诊为阑尾炎，1例重症胆管炎误诊为肠梗阻，1例股疝误诊为幽门梗阻，误诊率达3.6%。幸好手术者术前详细的体格检查发现股疝、斜疝误诊，其余的手术者在术中均做到了仔细探查，才使上述7例病人均痊愈出院。
2.4 术后并发症及处理 本组术后并发症以切口及肺部感染最多，分别占并发症总数的38.7%和35.4%。急诊与择期手术并发症χ 2 =8.84，P<0.01，显然急诊手术并发症发生较择期手术者差异有非常显著性，死亡率（4.19%）也高于择期手术（1.88%）。高龄病人的肺功能一般不良，全麻插管加手术打击，术后一般都有呼吸道并发症。择期手术前，笔者常规做肺功能检查，鼓励病人练习咳嗽、吹气球，并请呼吸内科会诊，一起评估手术耐受性。有呼吸道炎症的使用适量的抗生素。笔者鼓励病人术后及早坐起、下床，并常规使用雾化吸入湿化气道，使用必嗽平、沐舒坦等祛痰药物，帮助病人拍背咳痰并教会病人正确的咳痰方式。术后使用无创呼吸机也是笔者常用的手段。死于术后肺部感染的3例，他们术前即有严重的肺部疾病。高龄病人一般伴有心血管疾病。笔者在术前常规检查心电图、心脏彩超、24h动态心电图。每日清晨测血压。术前请心内科会诊评估手术风险并对病人心血管疾病采用适当的治疗。心血管疾病严重以及重大手术时，笔者请心内科医生在术中监护并指导用药。本组仅出现1例心血管并发症，并因心血管疾病而死亡的病人。高龄病人一般伴有低蛋白血症，营养不良。笔者除了输适量血浆、白蛋白外，很注重于营养支持。一般采用胃肠内营养（胃管捆绑营养管），少数用TPN。仅有2例病人术后切口裂开，没有消化道瘘。应激性溃疡虽然发生较少（1.53%），但死亡率较高（33.3%）。笔者常规在术后使用洛赛克或法莫替丁制酸，尽量不用水杨酸类、肾上腺皮质激素、非甾体类抗炎药。3例均发生于患重症胆管炎的病人，其中1例死亡。本组高龄病人术后出现精神症状的有3例，其中1例是注射鲁米那引起的，用奋乃静治疗后症状消失。另2例原因不明。加强围手术期处理、多学科协作以及采用简单、有效的手术方法，高龄病人的手术是可行的，并且术后能改善生活质量，延长病人寿命。
参考文献
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5 李世拥.高危病人急腹症的治疗对策.中国实用外科杂志，2003，23（7）:401-403.
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8 杨济林.老年急腹症的诊治-附438例分析.辽宁医学杂志，2000，14（S:S）:16.
（编辑夏 露）
作者单位:201800上海市嘉定区中心医院普外科