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硬膜外血肿是基层医院常见的颅脑损伤疾病，约占外伤性颅内血肿的30%左右，其中绝大多数（86.2%）属于急性血肿。急性外伤性硬膜外血肿的传统治疗观念以骨瓣开窗血肿清除为主。2000年6月～2004年2月，我院选择性应用特制一次性使用颅内血肿穿刺针穿刺清除治疗外伤性急性硬膜外血肿76例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组76例患者中，男69例，女7例;年龄16～60岁间，平均30岁。致伤原因:车祸伤60例，打击伤11例，坠落伤5例。
1.2 临床表现 有头痛的76例，呕吐30例，一侧肢体无力10例，偏身麻木9例，癫痫发作1例，有原发昏迷者65例（其中39例<30min，26例30～90min），头痛进行性加重34例，就诊时GCS评分10～12分16例，13～15分60例。
1.3 影像学检查 全部病例均于伤后72h内就诊并行CT检查确诊。血肿位于颞顶叶45例（9例合并对侧脑挫伤，5例同侧颞顶骨骨折，1例合并对侧脑内血肿），颞叶16例，额顶叶9例，额叶2例，顶枕叶4例。血肿量20～100ml，9例为2次复查CT后发现血肿，15例发现血肿扩大明显。1.4 治疗方法 应用YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针，依据CT扫描确定血肿中心与颅表最近点，避开头皮、脑膜、侧裂血管及大脑主要功能区，骨折明显者避开骨折线，测量血肿中心至穿刺点皮肤距离，确定穿刺针进针长度，局部浸润麻醉，经头皮钻入血肿，侧孔接引流管，抽出血肿的液体部分，与CT计量对比，剩余血肿量（多为血凝块）较多时，经针孔插入针型血肿粉碎器粉碎部分血肿，后注入含尿激酶5～10万u的生理盐水3～5ml，保留2h后放开引流，2～3次/d，直至清除剩余血肿。穿刺后密切观察症状、体征变化及恢复情况，术后有条件者第1、2、3天复查CT，如症状、体征无好转或加重随时复查。CT显示血肿基本清除后拔除穿刺针。若血肿短期内急剧增大或症状、体征加重有指征的立即改行骨瓣开颅血肿清除术。
2 结果
75例穿刺治疗成功，血肿完全清除时间在2d15例，3d40例，4d20例，均治愈。1例穿刺后症状无改善，血肿量持续不减少，改行开颅血肿清除术治愈。穿刺后头痛立刻缓解者13例，肢体麻木无力立刻消失者2例，明显好转12例，1个月后全部病例均治愈，无死亡病例，癫痫者随访1年未再发作。
3 讨论
外伤性急性硬膜外血肿在CT应用前，许多患者因症状轻，无神经系统体征早期难以确诊。CT的广泛应用，可以对其作出及时准确的定位定性诊断。并可对血肿量作出相对准确的计算。传统的治疗观念认为:对于幕上>30ml、幕下>10ml的血肿应进行骨瓣开颅血肿清除术，小于以上血肿量可保守治疗待自行吸收。因为大部分硬膜外血肿并不合并较重的脑挫裂伤，临床上发现部分急性硬膜外血肿容量>30ml，但因位于额顶、顶枕或颞后并无严重的颅高压症状。YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针设计为针、钻一体化，穿刺完成后，在其尾部卸下连接封条，取下钻杆，钢针即牢固卡在颅骨上，抽出血肿的液体部分，然后用针型血肿粉碎器粉碎凝血块，粉碎部分血肿，剩余血肿腔内注入尿激酶、重组纤溶酶原激活物等液化剂液化血肿引流。笔者应用尿激酶5～10万u血肿腔内注入，1.5～2h后放开，放开后受颅内压的影响，液化的血肿很快流出，引流2～3h后，可反复操作，直至基本清除血肿。通过本组病例分析，急性外伤性硬膜外血肿穿刺液化治疗的适应证为:（1）血肿位于颞后、顶枕或额前部者，出血来源于骨折处硬膜剥离或板障者;（2）意识清楚或轻度嗜睡，无脑疝表现，瞳孔对光反射正常，无肢体运动障碍或肢体运动障碍仅限于血肿压迫所致的单侧轻度障碍;（3）出血量多且凶，为争取行骨瓣开颅清除血肿彻底止血争取时间而快速钻孔穿刺清除部分血肿。禁忌证:（1）翼点处骨折导致脑膜中动脉主干或其分支近端撕裂出血，或凹陷骨折板障严重出血所致急性硬膜外血肿;（2）任何部位及任何血肿量的急性外伤性硬膜外血肿已经出现脑疝者;（3）CT显示血肿量大，合并较重的脑挫伤及脑水肿，中线结构严重偏移者。本组病例应用穿刺血肿清除治疗，绝大多数效果良好，仅1例穿刺后症状无改善，复查CT示血肿较前增多，改行骨瓣开颅血肿清除术而痊愈。因适应证的掌握比较好，补救措施及时得当，无手术死亡者。
（编辑一 凡）
作者单位:054800河北省清河县第二医院