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【摘要】 目的 探讨成人小肠及乙状结肠扭转的发病原因、早期诊断及治疗方法。 方法 回顾分析了我院近年来收治的18例肠扭转病例，复习近年来的相关文献。 结果 4例保守治疗缓解，2例手术后死亡，12例手术后存活，其中2例术后复发，二次手术。 结论 胃肠道炎症引起的功能紊乱、腹腔内粘连、腹腔内脂肪的支撑作用缺失和蛲虫可能也是肠扭转的发病原因，取得最佳疗效的关键是早期正确诊断，对于因肠系膜过长引起的小肠扭转，复位后应将小肠系膜固定于后腹膜。
关键词 肠扭转 发病原因 早期诊断 治疗方法
Reason analysis and diagnostic and treatmental experience on volvulus of small intestine and sigmoid colon in adults
Li Guosheng
Department of General Surgery，Shandong Aluminum Corporation Hospital，Zibo255069.
【Abstract】 Objective To investigate the pathogenic reasons，early diagnosis and treatment methods of intes-tine and sigmoid colon volvulus in adults.Methods 18cases of volvulus were reviewed and analyzed reading the books about this.Results 4patients recovered with conservative treatment.14patients were treated by operation，2died，and the other12survived，2of which recurred after the first operation and were treated by the second operation.Conclusion Dysfunction，adhesion and disappearance of erection of fat in abdominal cavity which were caused by gastrointestinal inflammation，and enterobius vermicularis，may also be the reasons of volvulus.The key to treatment is to get the early right diagnosis.The long mesentery ligament causing volvulus should be sutured to the posterior peri-toneum.
Key words volvulus pathogenic reason early diagnosis treatment methods
肠扭转在急诊外科不是很常见，但是病人一旦就诊，往往病情危重、复杂、变化快，一旦不能得到及时、正确诊断处理，就会失去最佳治疗时机。笔者回顾分析了近年来我院收治的18例肠扭转病人，结合近年来的相关文献，对成人小肠及乙状结肠扭转的发病原因及诊治做初步分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例均为成年男性，共18例，年龄最小28岁，最大73岁，平均56岁;均以腹痛就诊或会诊，均有肠梗阻的症状体征，7例既往有胃肠炎，2例溃疡性结肠炎急性发作期间发生小肠扭转，3例急性胃肠炎发作期间发生乙状结肠扭转，2例既往有肛门瘙痒、术后发现蛲虫病。辅助检查有腹部平片、彩色多普勒、CT等。小肠扭转11例，乙状结肠扭转3例，十二指肠、小肠、盲肠、升结肠扭转2例，小肠、乙状结肠扭转2例。
1.2 诊断 本组病例主要依靠临床表现、CT、彩色多普勒及腹部立位平片来诊断，非手术治疗的3例表现为阵发性腹痛、恶心、呕吐，时间短，腹部压痛、无反跳痛、肠鸣音亢进，彩色多普勒示肠系膜根部顺时针方向的漩涡征、肠壁内血流信号减少而诊断为小肠扭转;第4例是急诊病人，急性胃肠炎3天，突发左下腹疼痛4h，左下腹压痛、无反跳痛、无腹水征、肠鸣音略亢，CT示左下腹及部分右下腹、左上腹可见扩大充气的乙状结肠，余肠管无明显充气，肠系膜略呈漩涡改变而诊断为乙状结肠扭转。手术治疗病例中，7例既往有胃肠炎病史，脐周阵发性绞痛1～3天后转为持续性，CT示上腹部偏右肠管呈卷曲状、似有重叠、排列紊乱，中上腹两侧肠管内可见高密度影，据此诊断为肠扭转。余7例术前诊断分别为绞窄性肠梗阻、肠系膜上静脉血栓形成及溃疡性结肠炎穿孔等。
1.3 治疗 非手术治疗病人中3例给予颠簸疗法，腹痛缓解后住院，予以胃肠减压、补液、静滴抗生素、营养支持等治疗5～8天后，腹痛消失，肛门排气，出院。1例经纤维结肠镜排气整复，予以抗生素、补液治疗，未予胃肠减压，留院观察48h后腹痛消失离院。手术病人术中多数见血性腹水，肠管均呈紫黑色，均先给予减压后复位，均行肠系膜封闭、肠管热敷，术后均予以胃肠减压、抗生素、补液、营养支持、抑制消化液分泌、预防应激性溃疡及其它对症处理。早期的病例由于当时条件所限，未能应用全胃肠外营养、没用抑制胃肠道分泌的强效药物。2例复发病例中，其中1例第1次术中见自屈氏韧带下约15cm空肠与肠系膜粘连，十二指肠第三、四段、屈氏韧带、小肠、回盲部、升结肠发生约360°逆时针扭转，处理后肠蠕动恢复，未予肠系膜固定，9个月后复发，术中见腹腔内广泛粘连，有长约50cm小肠扭转坏死，给予切除后好转;另1例全小肠扭转，给予处理后见肠系膜血运改善、肠管蠕动恢复，亦未将肠系膜缩短或固定，2年后复发，但未发生肠管坏死。
2 结果
非手术治疗的4例均得到有效缓解，手术治疗的14例中，12例存活，2例死亡，其中1例第2次手术7天后死亡，另1例术后并发ARDS死亡，2例死亡均发生在早些年，近年来随着医疗条件的改善、技术水平的提高，未再有死亡病例。
3 讨论
本组病例均为男性，体现了男性多发此病。小肠扭转多于结肠扭转，这与文献 ［1］ 一致。但复杂扭转比例较高（7/18），文献未见有记载。扭转没有明确的顺时针与逆时针的比例关系。肠扭转的原因常见于:在术后粘连、美克尔憩室、乙状结肠冗长、先天性中肠旋转不全、游离盲肠等解剖因素基础上，饱餐后，特别是有较多不易消化食物涌入肠腔内，肠腔内有蛔虫团，肠管肿瘤，乙状结肠内寄存大量干结粪便等，强烈的肠蠕动或体位的突然改变 ［2］ 。本组病人绝大多数（12/18）有胃肠道炎症病史，表明胃肠道炎症在成人肠扭转发病原因中的地位，这其中包括:既往有胃肠炎、溃疡性结肠炎急性发作期、急性胃肠炎等，说明炎症造成的肠功能紊乱是肠扭转的发病原因之一，长期患溃疡性结肠炎、营养消耗、腹内脂肪组织大量减少，内脏失去了脂肪组织的支撑作用，在剧烈转换体位的情况下，发生肠扭转，这也可能是肠扭转的发病原因之一，炎症所致的腹腔内粘连也能致肠扭转。小肠扭转或乙状结肠扭转较为常见，小肠扭转合并乙状结肠扭转较为少见，小肠扭转、乙状结肠扭转合并蛲虫病更为少见，文献未见报道。蛲虫病常继发阑尾炎、泌尿生殖系统及女性盆腔炎、肺损害、哮喘等 ［4］ ，文献未见有继发肠扭转者，蛲虫可能导致肠道功能紊乱引起肠扭转，本组中此类病例积累尚少，因此不能定论，尚需进一步积累、研究。非手术治疗成功的原因，主要在于得到及时正确诊治，就诊时间早，肠管扭转程度轻、血运未受影响。取得最佳疗效的关键是早期正确诊断。肠扭转是肠梗阻的一种特殊情况，具备肠梗阻的病史及查体的基本特点，但又具备其特殊性。成人小肠扭转多见于青壮年，常有饱食后剧烈活动等诱发因素，本组病人绝大多数有胃肠道炎症的基础，腹痛常表现为脐周或全腹突发持续性疼痛、阵发性加重，频繁呕吐，查体腹胀不明显，有时可见局部隆起并可触及扩张的肠袢，听诊随病情进展程度而异，早期可有高亢的肠鸣音、气过水声甚至金属音，大量腹水产生时肠鸣音减弱或消失，晚期肠坏死无蠕动时，肠鸣音消失。乙状结肠扭转多见于男性老年人，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作，经排气、排便后缓解的病史，本组中有1例处于急性胃肠炎发作期，大多数临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，呕吐一般不明显。有腹水征后腹腔穿刺常抽出血性腹水，有时是暗黄色脓液，应属晚期表现。小肠扭转腹部平片的特殊表现包括:（1）“C”字形肠型，其表现形态有“咖啡豆”征、“假肿瘤”征、“香蕉”型、“花瓣” 形、“同心圆”形、“8”字形、“S”字形等;（2）空回肠换位。非特殊表现包括:（1）肠腔大量积液，有时甚至出现“无气”腹或“少气”腹，肠管气柱低、液面长、“串珠”征;（2）腹腔积液，个别肠管僵硬、固定、出现指压迹、脊柱左突侧弯、结肠内稀烂粪便。选择性肠系膜上动脉造影的特征为动脉随系膜扭转成圈。彩色多普勒的特征是肠系膜上静脉“包绕”肠系膜上动脉，表现为顺时针方向的“漩涡征”;非特征性表现:（1）胃、十二指肠及小肠扩张;（2）肠蠕动减弱或静止不动;（3）腹水;（4）肠壁内血流信号减少或消失。CT表现为空回肠换位、“C”字形肠袢、“咖啡豆”征、“假肿瘤”征、肠系膜“漩涡”征。闭袢型乙状结肠扭转时腹部平片的典型表现是“马蹄形”征、“集中线”征。钡灌肠时钡首呈鸟嘴状，典型者与闭袢内充气肠管形成黑白两个“鸟嘴”相吻。超声仅见梗阻征象。CT特点是全腹充满扩大充气的结肠，扭转系膜有时可见“漩涡”改变。不同的病人、不同的病情发展阶段，其临床表现、影像学表现不尽一致，因此对每例病人需做具体的分析判断。综合以上各方面，对成人小肠及乙状结肠扭转，一般能做到早期诊断。在本组病例中，3例施行了颠簸疗法，对于发病时间短、无腹膜刺激征、估计肠管仅发生了位置的变化而尚未发生水肿、坏死等明显微观病理变化的小肠扭转，笔者认为可以施行颠簸疗法，颠簸的关键是要足以使扭转的系膜得到放松，有学者 ［5］ 认为颠簸疗法“恢复肠管血运，加强其本身蠕动功能，靠其自身蠕动而恢复扭转”。笔者认为:在膝胸卧位抬起腹部后突然放松时，积液肠管靠其重力或向下的冲击力牵拉肠系膜，使扭转系膜在被动伸长时反方向扭转，而肠管随之得以扭转复位。1例施行了排气整复法，在纤维结肠镜、金属乙状结肠镜、纤维乙状结肠镜、排气肛管等各种方法中，笔者选择了纤维结肠镜直视下进镜排气，这样操作相对安全。无论是颠簸疗法还是排气整复，术后都要严密观察病情变化，注意有无腹膜炎的体征，只要不是大量出血，排出血水便是正常的，继续胃肠减压、补液、抗生素、营养支持等治疗3～5天，至肠道完全通畅、腹部无阳性体征、正常进食方为治愈。术中对肠管的生机，主要从肠管及系膜有无淤血及出血点、肠浆膜层的色泽是否正常、有无肠蠕动存在、系膜静脉有无血栓、系膜动脉及肠缘动脉有无搏动、腹腔内有无臭味 ［6］ 来判断。但实际上，常有几方面标志肠管有生机而另外几方面说明无生机的情况，例如肠系膜动脉搏动恢复、肠管呈猩红色、浆膜脱落而肠蠕动不恢复，这种情况在较窄性腹外疝中也常遇到，临床实践表明，此类肠管是可以保留的，术后1周内可能存在血便的情况，但只要做好术后处理，包括营养支持、抗生素、胃肠减压、补液、预防应激性溃疡、抑制消化液分泌以有效减少消化液对屏障已被破坏的黏膜的进一步损害。部分坏死的肠道黏膜是可以靠临近黏膜上皮再生得到修复的。在复发的第1例中，第1次肠扭转范围如此广泛，说明发病原因上也存在解剖学因素，扭转复发说明第1次手术存在不完善之处，也就是没有解决解剖学上的发病因素，有学者认为小儿小肠扭转复位后，对系膜根部固定不佳、系膜过长、肠袢游离范围大者，应将系膜扇固定于后腹膜，以防扭转复发 ［7］ 。但对于成人未坏死肠扭转复位后固定与否，有学者认为小肠扭转复位后，少有再扭转者，不需做固定手术 ［3，8，9］ 。然而亦有学者认为，系膜根部固定不佳者，应将系膜做扇形固定于后腹膜，以防止扭转复发 ［1］ 。从本例来看，为防止肠扭转复发，复位后应该将系膜固定于后腹膜上。近年来随着微创外科的发展，对于一些腹部疑难疾病，许多人通过腹腔镜观察或取活检而确诊，相信在不久的将来，对于腹胀不明显的可疑肠扭转病例，也能应用腹腔镜技术检查并治疗。
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（编辑一 凡）
作者单位:255069山东淄博山东铝业公司医院普外科