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下肢浅静脉曲张是外科最常见的多发病。据欧洲文献报道，患下肢浅静脉曲张并伴有症状者，在男性中占15%，女性中约25% ［1］ 。下肢浅静脉（主要为大隐静脉）曲张，是许多不同疾病所共有的一种临床表现，包括患肢浅静脉曲张、肿胀、沉重感、踝部皮肤营养障碍性病变，如湿疹、皮炎、色素沉着和溃疡形成等，严重危害患者的生活质量和工作能力。治疗的方法除针对不同病因做相应手术外，还必须辅以大隐静脉高位结扎+剥脱术，以及曲张浅静脉分支分段结扎或切除术。但是大隐静脉手术的创伤较大，有一定的术后并发症如出血、血肿、创口感染、皮肤坏死、隐神经损伤、浅静脉炎和深静脉血栓形成等外，还有较高的术后复发率。多年来，学者们为提高大隐静脉的手术疗效，曾相继采用硬化剂注射、电凝、射频等方法，均未取得较为满意的效果。近来随着微创技术和新手术器械的发展，使静脉腔内激光治疗（endovenous laser treatment，EVLT）成为现实，经过多年的临床实践表明，这种微创手术具有安全、可靠、疗效好、并发症少等优点，目前已开始在全球推广应用。
1 病因和治疗
下肢静脉系统病变包括血液返流和回流障碍两大类。前者主要为单纯性大隐静脉曲张和原发性深静脉瓣膜功能不全（PDVI），是因深、浅静脉和交通静脉瓣膜游离缘松弛，失去单向开放的功能，使血液返流所致，其它还有静脉先天性无瓣膜症和瓣膜发育不良等。后者主要为深静脉血栓形成（DVT）及其后遗症（PTS），还有一些少数使静脉回流受阻的先天性病变如髂静脉受压综合征、静脉畸形骨肥大综合征，以及布—加综合征等，因深静脉回流受阻，使浅静脉作为分流的通道而代偿性扩张。上述这两类病变都使下肢整个静脉系统发生高压，继而破坏交通静脉中的瓣膜，使深静脉的血液返流入踝部浅静脉，造成皮肤营养障碍性病变。这二者的病因不同，但临床表现却十分相似，只有通过相应的检查，才可做出正确的诊断。血液返流性病变者，按病因的不同，可分别采用深静脉瓣膜重建术、交通静脉离断术和EVLT等方法治疗;血液回流障碍者病因的治疗比较困难，仅有少数可做适当的手术，对有浅静脉曲张者，只有当静脉压大幅度下降，侧支形成丰富时，方可考虑做EVLT ［2］ 。
2 腔内激光的作用机制和操作
1988年，西班牙医师Carlos Bone首先将EVLT应用于临床治疗下肢曲张浅静脉 ［3］ 。目前学者们都认为，EVLT的作用是通过光纤，以脉冲式或持续向静脉腔内输入不同波长（810～1046nm）的红外线激光，损伤内皮细胞和整层管壁，导致管腔内血栓形成和受损管壁纤维化愈合，最终使大隐静脉永久性闭合。2002年Proebstle等 ［4］ 通过体外和人体实验指出，激光是对静脉管壁的间接热损伤起治疗作用的。940nm波长的激光束进入管腔中的血液后，它穿透的深度仅为0.3mm，激光束在光纤顶端只保持焦距在很小的一点上，此时在激光顶部形成蒸汽泡，其体积与激光能量成正相关。因此他们指出，血液沸腾产生的蒸汽泡，是造成静脉管壁发生广泛热损伤，而使管腔闭合的原因。在术后1天，可经彩超检查证实管腔已完全封闭，血流消失;患者外周血液中D-二聚体的含量高于正常值。国外文献报道，做EVLT时多采用局部麻醉，少数患者可根据特定情况做腰椎麻醉或全身麻醉。患者平卧位，在膝关节平面向近侧穿刺大隐静脉，必要时以彩超引导，刺入后置入光纤，其顶端位于隐-股静脉交界处远侧1～2cm，以免在治疗过程中有血栓进入深静脉内。这个正确的位置可由彩超检测，或者观察皮下由光纤顶部发出的红光来加以确定。使患者处于轻度的头低足高位，以减少大隐静脉中的血容量，按发射功率12W或14W，选用脉冲式（1～2s）或持续方式发射激光，并将导管和光纤缓慢向刺入点后撤，拉出管腔（5～10mm/s）。光纤边取出，边压迫已受治的大隐静脉段，最后整个患肢可穿戴弹力连裤袜1周，并尽早恢复行走活动。术后5～7天内，给予抗凝药物。国外文献报道，EVLT均不做大隐静脉高位结扎，也不处理与病因有关的病变 ［5，6］ 。
3 疗效观察
综合文献资料，EVLT的禁忌证为妊娠和哺乳期的妇女、行走活动不便或障碍者、DVT患者，以及大隐静脉血栓性静脉炎、血液呈高凝状态、动脉闭塞症和全身情况不佳者等。据文献报道，EVLT的近期和中期疗效均令人满意。 Navarro等用400～750μm、波长810nm半导体激光治疗33例共40条患肢，随访2个月～1年（平均4.2个月）后，大隐静脉均闭合，无管腔再通。多数患者在术后1～7天内，局部有轻微疼痛和硬结，无并发DVT、烧灼伤、隐神经损伤不良后果者。Min等报道84例共90条患肢，术后1周87条患肢的大隐静脉完全封闭，占97%;另3条经再次行EVLT后完全闭合。术后9个月彩超检查证明99条患肢大隐静脉均无再通，占99%，并且大隐静脉直径显著缩小。仅1例1条患肢术后出现暂时性局部感觉异常。Proebstle等报道26例共31条患肢，术后1、7、28天彩超检查，证实30条患肢的大隐静脉已完全闭合;血栓近端距隐-股静脉交界处为0.2～5.9cm（平均1.1cm）;26例患肢沿大隐静脉出现皮下瘀斑和硬结，都在2～3周内消散。OH ［7］ 等报道12例共15条患肢，术后1、4、12周彩超检查，均证实大隐静脉管腔闭合，直径都明显缩小。多数患肢术后均有轻度烧伤痛和硬结，都在1～2周内消退。2004年，Proebstle ［8］ 等分析77例共106条患肢的治疗结果，发现术后1天有6条患肢的大隐静脉管腔未闭;术后1和3个月，大隐静脉未闭合的患肢分别为9和11条。手术失败的原因与激光的功率低有关。总之，EVLT具有微创、安全、可靠、有效、操作简便、不留瘢痕、并发症少等优点。应在推广应用中不断改进操作程序，作大量病例的长期观察，并扩大适应证范围，总结经验提高手术疗效。
参考文献
1 Callam MJ.Epidemiology of varicose veins.Br J Surg，1994，81:167-173.
2 张培华.临床血管外科学.北京:科学出版社，2003，440-450.3 Bone C.Tratamiento endoluminal de las varices con laser de diodo:estu-dio preliminary.Rev Patol Vasc V，1999，5:35-46.
4 Proebstle TM，Lehr HA，Kargl A，et al.Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a940nm diode laser:thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles.J Vasc Surg，2002，35:729-736.
5 Min RJ，Zimmet SE，Isaacs MN，et al.Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein.J Vasc Interv Radiol，2001，12:1167-1171.
6 Navarro L，Min RJ，Bone C.Endovenous laser:a newminimally invasive method of treatment for varicose vein-preliminary observations using and810nm diode laser.Dermatol Surg，2001，27:117-122.
7 OH CK，Jung DS，Jang HS，et al.Endovenous laser surgery of the incom-petent grater saphenous vein with a980nm diode laser.Dermatol Surg，2003，29:1135-1140.
8 Proebstle JM，Krummenauer F，Gul D，et al.Nonocclusion and early re-opening of the great saphenous vein after endovenous laser treatment is fluence dependent.Dermatol Surg，2004，30:174-178.
（编辑建 伟）
作者单位:230011安徽省合肥市第二人民医院血管外科研究室
200011上海第二医科大学附属第九人民医院血管外科研究室