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【摘要】 目的 探讨肾窦内肾盂切开治疗复杂性鹿角状或铸状及多发性肾结石疗效。 方法 沿肾盂外间隙分离肾窦内肾盂，于肾中下1/3下盏上方无血管区用2-0合成可吸收缝线扣锁式全层缝合肾实质2排，其间切开肾实质，由肾上、下盏间作一弧形切口，取出较大的结石，直视下探查取出肾盏内小结石。 结果 30例结石一次性取净，占80%;8例有1～2粒小结石残留，术中仅2例输血200ml。随访6个月～6年，29例无肾积水，2例结石复发。 结论 肾窦内肾盂切开取石术具有出血少，不分离肾周脂肪，不阻断肾血流，肾功能受损轻，结石取净率高，无漏尿、易于掌握等优点。是肾内型肾盂内鹿角状或铸状及多发性结石的理想术式。
关键词 肾结石 肾窦内肾盂 手术
我院于1998年2月～2004年1月根据肾盂、肾窦解剖特点及肾动脉分布特点，改良肾窦内肾盂切开取石入路方式，对38例肾内型复杂性鹿角状或铸状及多发性结石患者进行手术治疗，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组38例，男26例，女12例;年龄19～62岁，平均38岁;病程2～15年。病变位于左侧18例，右侧20例。术前B超、IVU检查12例为肾内型肾盂，9例为单纯鹿角状或铸状结石，25例伴多发性肾内小结石，4例合并输尿管结石。所有患者均有不同程度肾积水，8例肾功能异常。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，取侧卧位，患侧向上，行12肋缘上切口进入，打开肾周筋膜，游离肾背侧脂肪，显露肾门，于输尿管上段近肾门处紧贴输尿管浆膜外缘找到肾盂外筋膜，在肾盂外间隙间分离肾窦内肾盂至各盏颈。小儿甲状腺拉钩牵拉肾窦，小盏走行水平位置即为肾中下1/3交界处无血管区，触摸肾后段动脉搏动位置，在避开动脉前提下，利用甲状腺拉钩形成的分隔，沿肾下盏上缘向肾外侧用2-0合成可吸收缝线作2排肾实质扣锁式缝合，边缝合边切开肾实质，切开可至小盏部。牵拉开肾实质，清晰暴露肾窦内肾盂及各盏，根据结石所在位置及大小，于肾上下盏颈间作一弧形切口，取出大结石，直视下探查各肾盏，取出较小结石。置细尿管于各盏内用生理盐水冲洗，清除血块及碎石。留置双J输尿管导管。用5-0合成可吸收缝线间断缝合肾盂，2-0合成可吸收缝线间断缝合肾实质，缝合分离脂肪覆盖肾门。肾周置负压引流管，关闭切口，置Foley's导尿管。
2 结果
本组38例手术时间90～120min，30例结石一次性取净，占80%;8例有1～2粒小结石残留于小盏内。所有病例均未阻断肾蒂，术中仅2例输血200ml。术后3周复查B超肾积水减少或消失，拔除双J输尿管导管。随访6个月～6年，29例无肾积水，腰痛消失，无切口并发症。2例复发结石，行ESWL治愈。
3 讨论
肾内型鹿角状或铸状结石历来是手术治疗的难题，若并存多发小结石术后易残留较多结石。传统的肾窦内切开取石术由于缺乏深入细微的解剖学研究，术者对手术层次较难掌握，分离肾窦时常因出血，影响手术视野乃至误伤 ［1，2］ 。而阻断肾蒂的肾切开取石术，由于对肾功能造成的不可逆性损害已渐遭摒弃 ［3］ 。笔者根据肾动脉分布特点，观察人及动物肾盂、肾窦解剖特点，改进入路方式，在1998年1月至今对38例复杂性鹿角状或铸状及多发性肾结石进行手术治疗。经过6年临床观察表明，本术式克服了传统术式的不足，具有解剖层次清晰，不分离肾周脂肪，不阻断肾血流，肾脏受损轻，出血少，结石取净率高，术后无漏尿，易于掌握等优点。肾窦肾盂切开取石的解剖学基础及特点在于:（1）肾动脉于肾门处分为前支及后支，主要供应前面及背面上下段，肾背侧下盏走行区域，亦即肾中下1/3交界处，除少数患者有穿支血管外，没有大血管。切开肾实质后出血少，对肾功能影响小，可达到理想暴露效果。（2）肾盂浆膜于肾窦脂肪间有一疏松结缔组织包绕称为肾盂外筋膜，之间的区域，称为肾盂外间隙，无血管结构。此间隙界限清楚，分离时很少出血，仅少数患者有副肾动脉或静脉穿过。（3）肾窦 内肾盂口径较肾门口径增大，若分离至上、下盏颈，切开后可呈较大喇叭口状，取石方便，利于探察肾窦，关闭简单、迅速。本术式是在肾窦内切开取石术基础上的改进，不同点在于 ［4，5］ :（1）不是盲目的分离肾周脂肪及肾窦内肾盂，仅游离肾背侧肾门部脂肪，再沿输尿管上段近肾门处紧贴输尿管浆膜外缘找到肾盂外筋膜，在肾盂外间隙分离肾窦内肾盂至各盏颈，可减少盲目分离导致的大出血及误伤。（2）为在减少损伤前提上达到最大显露效果，不是随意牵开肾实质，而是利用甲状腺拉钩形成的分隔，2排肾实质全层扣锁式缝合，边缝合边切开肾实质，直至小盏部，所有操作均在直视下进行，易于掌握。（3）肾实质切口选择不是盲目定位于肾中下1/3交界处，是以肾下盏走行水平位置作为标志，先触摸肾后段动脉位置，沿肾下盏上缘行肾实质缝合切开，可保证切口位于肾后段动脉与前动脉下支之间的无血管区域内。（4）在肾上、下盏之间作弧形切口，可保证肾盂最大限度暴露，利于取除复杂性结石及探查取尽肾盏内结石。寻找肾盂外筋膜，分离肾盂外间隙是本术式的关键 ［6，7］ ，采用边缝合边切开肾实质方法，减少了术中误伤，且出血减少，本组仅2例术中输血200ml，31例术后24h内尿液转清。良好的暴露保证了取石在直视下完成，提高了结石取净率，本组38例中30例结石一次性取净，取净率达80%，仅8例残留较小结石。本组所有病例均未阻断肾蒂，有效地保护了肾功能。肾窦内肾盂关闭简单，其内留置双J输尿管支架管，避免了肾盂狭窄及漏尿发生。术后正常的肾实质、肾盂，集合系统正常的解剖关系得到恢复。改良肾窦内肾盂切开取石克服了传统肾窦内切开取石的不足，是肾内型鹿角状或铸状结石及复杂性肾结石的理想术式。
参考文献
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2 谢桐，尤国才，睦元庚.泌尿外科手术图谱.江苏:科学技术出版社，1996，71-73.
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4 苏泽轩，梅桦，陈子华.肾窦内肾盂加肾后段间区切口治疗巨大鹿角形结石.中华泌尿外科杂志，1989，10:323-325.
5 张旭，叶章群，李家贵，等.肾实质肾盂分层切口治疗复杂性鹿角状结石.临床泌尿外科杂志，1999，14:250-253.
6 Micheal J E.Intraoperative roentgenography in the surgical remival of re- nal calul.J Urol，1981，125:134-136.
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（编辑苜 紫）
作者单位:657000云南省昭通市第一人民医院泌尿外科