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【摘要】 目的 探讨基层医院能否开展腹腔镜胆囊切除术。 方法 行腹腔镜胆囊切除295例，置肝下引流管214例，胆管损伤1例，中转开腹2例。 结果 295例患者全部治愈。 结论 基层医院在严格手术适应证、术中精细操作、术后严密观察的前提下开展LC是可行的。
关键词 胆囊疾病 腹腔镜 胆囊切除术
电视腹腔镜是现代电子科学、内镜技术与传统外科技术相结合的产物，腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecys-tectomy，LC）因其创伤小、患者痛苦少、术后恢复快而成为治疗胆囊良性疾患的首选方法 ［1］ 。LC作为一项新技术，正以其独有魅力在国内各大医院相继开展应用，并获得令人信服的效果，那么LC在基层医院能否开展?如何稳妥应用?我院外科于1999～2004年临床应用LC295例，现将体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组295例，男86例，女209例，平均年龄42.5岁（18～74岁）。肥胖者229例，有下腹部手术史11例，有伴随其它疾病者24例，所有患者术前均经超声和（或）口服胆囊造影剂（其中有15例显影甚淡或不显影）检查，慢性结石性胆囊炎278例，其中胆囊颈部结石嵌顿胆囊积液（或积脓）10例，胆囊息肉12例，慢性非结石性胆囊炎4例。均无黄疸史，血清胆红素<17μmol/L。
1.2 手术方法 本组LC器械为worf公司配套设备，均用气管内插管全身麻醉，手术方法为四孔法120例，三孔法175例。在脐上缘做10mm弧形切口，插入气腹针充CO 2 气体，压力达1.60～1.87kPa（12～14mmHg）后拔针，通过该切口穿入10mm套管针，置入带摄像系统的腹腔镜，观察腹腔内脏器。确定可行LC后，在右肋缘下2～3cm处于腋前线，锁骨中线及剑突下分别做5、5、10mm切口，在内镜监视下穿入相应套针，插入相应器械。摇床成头高20°～30°，左倾10°～15°。牵拉胆囊显露胆囊三角及肝门结构;游离胆囊管及胆囊动脉。分别上钛夹剪断，剥离胆囊约2/3后，从胆囊底逆切直至切除胆囊。电凝止血彻底后，冲洗创面，摇平体位，吸净冲洗液，由脐部或剑突下切口取出胆囊。脐部切口腹膜及皮肤各缝合1针，剑突创口缝合1针，切口用“创可贴”粘合。手术时间15～180min，平均45min。本组中转开腹手术2例，放置肝下引流管214例，术后24h～6天拔除。1.3 结果 本组295例全部治愈，术后常规使用抗生素1～3天，平均术后4天出院。
1.4 并发症 术后3h内剧烈腹痛4例，皮下气肿1例，术后发现胆管损伤胆漏2例（0.7%）。
2 讨论
2.1 稳妥与安全 LC以其创伤小、痛苦少、恢复快和瘢痕小等优点受到外科医生的欢迎从而吸引着各家医院尽早掌握这门新技术，但是LC与开腹手术不同，因其有很多局限性，潜在着可能发生严重并发症，甚至危及生命的危险，基层医院开展新技术有较多困难，笔者的做法是派技术条件好的医生赴外院学习，然后再请专家协助在自家医院做好首例手术，这样可使自己的医务人员在不同的条件下得到训练，掌握必要的手术技巧，然后逐渐脱离专家的指导和协助，独立开展手术。
2.2 适应证的选择 LC的适应证选择各家意见不一，可能与各自的技术熟练程度、经验教训和认识不同有关，多数专家学者认为在开展LC的初期应选择病程较短，急性炎症发作较少，估计粘连不重，有症状的单纯胆囊结石或胆囊息肉等比较容易手术的病例。按照LC适应证发展的3个阶段，结合本单位现有检测手段和手术经验进行个体化的选择。目前对急性胆囊炎（48h内）、胆囊结石并萎缩、胆囊充满型结石、慢性胆囊炎结石嵌顿原则上首选LC。但对以下病例选择宜慎重:急性胆囊炎虽未超过48h，但右上腹明显肌紧张，揭示可能胆囊穿孔或坏死病史长，右上腹反复疼痛，发作频繁或每次持续时间长。上述几类病例手术难度往往较大，中转开腹手术率较高。对急性胆囊炎48h以上的病例，经保守治疗，症状缓解，体温及白细胞计数正常，1个月后可施行LC。
2.3 并发症的防治 LC的并发症有:肝外胆管损伤、胆瘘、胃肠道损伤、胆总管残余结石、胰腺炎、出血、死亡等。由于第1个穿刺孔为盲穿，处理不当会造成内脏和血管的损伤，操作时应小心，对于LC难于完成的手术，为防止并发症的发生果断地中转开腹手术，并不是LC的失败，引起并发症才是失败 ［2］ 。另外在LC结束前，应冲洗视野和胆囊床，吸尽血块和胆汁，仔细检查胆囊标本，若发现胆囊颈管部有双管腔，则要怀疑胆管损伤的发生 ［3］ 。此外尚需强调以下两点。
2.3.1 重视腹腔引流在LC中的地位 LC术中如手术野无渗血、肝外胆管解剖结构清晰、胆囊管及胆囊动脉夹闭牢固可靠、无胆囊分破及胆汁结石漏入腹腔，一般不需要放置腹腔引流管。笔者的体会是对于Calot三角区粘连解剖不清楚的病例应积极行腹腔引流。另外，由于胆囊积脓或术中穿孔、术中出血或胆囊床渗血较多、胆囊管增粗、钛夹钳夹不甚满意者均应行引流。同时，应保持引流管通畅有效。腹腔引流可使术野的积液、积血、积脓等排出体外，防止感染扩散，帮助术后患者的恢复，此外通过观察引流液性质和量可诊断腹腔内胆漏和出血 ［4］ 。总之，LC术后定期观察腹腔引流物色泽、性质、记录引流量，对于及早发现术后胆囊动脉出血、胆管损伤等并发症，防止膈下脓肿的发生具有重要的意义。
2.3.2 适时中转开腹 LC开展中，由于各种原因及时中转开腹是必要的。Fried ［5］ 报道1676例LC中，中转开腹90例（5.3%）。笔者认为在有腹内广泛粘连、胆囊包裹严重，Calot三角区解剖不清、空腔脏器损伤、不易控制的出血、腹腔镜下无法完成的手术处理、发现有癌变或内瘘、设备器械故障等均应中转开腹，切忌片面追求LC高成功率、低中转率而勉强手术。在基层医院，更强调从严掌握LC适应证，中转开腹手术指征适当放宽，始终把患者的生命安全放在第一位，争取在并发症发生之前主动中转开腹手术，才能有效地避免并发症的发生，保证LC顺利开展。综上所述，基层医院在严格手术适应证、术中精细操作、术后严密观察的前提下开展LC是可行的。
参考文献
1 Kane RL，Larte N，Borbas C，et al.The outcomes of elective laparoscopic and open cholecystectomy.J Am Coll Surg，1995，180:136-145.
2 Vechio R，MacFadyen BV.Laparoscopic cholecystectomy:review of40United States published series.Surg Endosc，1998，12:547.
3 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京:人民军医出版社，1994，153.
4 陈训如.腹腔镜手术并发症与对策.昆明:云南科学技术出版社，1997，86-92.
5 Fried GM，Jefyrey S，Barkun MD，et al.Factors determinging conversion to laparostomy in patients undergoing laparoscopic cholecystect.Am J Surg，1994，167（1）:35.
（编辑苜 紫）
作者单位:651700云南省嵩明县嵩阳镇卫生院