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【摘要】 目的 探讨严重胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的临床诊断及防治。 方法 辅助呼吸模式为SIMV（同步间歇指令通气）+PSV（压力支持）+PEEP（呼气末正压）。参数:RR:16～24次/min，VT:6.0～8.0ml/kg，FiO 2 :0.40，PEEP:3～10cmH 2 O，PSV:8～12cmH 2 O，维持气道平台压<35cmH 2 O，治疗ARDS15例。 结果 15例机械通气时间4～12天，治愈出院14例，死亡1例，未发生气压伤现象，出现呼吸机相关肺炎2例。 结论 严重胸外伤如有机械通气指征，应及早使用。选用适当的通气模式和参数，可提高ARDS抢救成功率。
关键词 胸部创伤 急性呼吸窘迫综合征 机械通气
Severe thoracic trauma complicated with acute respiratory distress syndrome treated with mechanical ventilation:a report of15cases
Zhang Yue，Qian Yongyue
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery，The Second Hospital Affiliated to SoochowUniversity，Suzhou215004.
【Abstract】 Objective To discuss the diagnosis and treatment of severe thoracic trauma complicated with res-piratory distress syndrome（ARDS）.Methods Ventilative modes were synchronous intermittent mandatory ventilation（SIMV），pressure support ventilation（PSV）and positive end expiratory pressure（PEEP）.Parameters were the follow-ings:RR:16～24times/min，VT:6.0～8.0ml/kg，FiO 2 :0.40，PEEP:3～10cmH 2 O，PSV:8～12cmH 2 O.Level pres-sure was maintained lower than35cmH 2 O，and so treated ARDS15cases.Results 15cases got mechanical ventila-tion treatment for4～12days，among them cured14cases，died1case.Pressure injury didn't occur，and2cases relat-ed pneumonia of respiratory function appeared.Conclusion Mechanical ventilation should be used as early as possi-ble if there are indications.The mortality would be decreased if the severe patients are treated by mechanical ventila-tion with suitable ventilative modes and parameters.
Key words thoracic trauma acute respiratory distress syndrome mechanical ventilation
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）在严重胸部外伤中的发生率与死亡率较高。我院近2年收治胸外伤并发ARDS15例。现就严重胸外伤致呼吸衰竭的病理生理、机械通气的指征、模式及参数调节、机械通气的撤离结合15例病例进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年9月～2004年3月我院收治严重胸部外伤并发ARDS患者共15例，其中男12例，女3例，平均年龄44岁。受伤原因:交通伤10例，坠落伤3例，挤压伤2例;单纯胸部外伤3例，余为多发伤。创伤种类:多发性肋骨骨折、连枷胸7例，血气胸、肺挫伤10例，胸腹联合伤6例，重度颅脑伤3例，膈肌破裂损伤1例，胸椎骨折伴截瘫1例，并发多器官功能衰竭1例。
1.2 诊断标准 按1995年全国危重急救医学学术会议通过的ARDS分期诊断标准 ［1］ ，全组患者外伤后24h内发生ARDS者12例，24～72h内发生ARDS者3例，均有明显呼吸窘迫，呼吸频率>30次/min，PaO 2 <8.0kPa，面罩吸氧5L/min后，氧合指数:PaO 2 /FiO 2 <26.6kPa。X线胸片示早期肺纹理增多，呈网状，边缘模糊;后期呈斑片状或实变。
1.3 机械通气治疗 15例患者，经口气管插管10例，先气管插管，继之气管造口5例。使用PB-760型呼吸机辅助呼吸，选用SIMV+PSV+PEEP模式通气（或CMV+PEEP），通气时选用RR:16～24次/min，VT:6.0～8.0ml/kg，FiO 2 :0.40，PEEP:3～10cmH 2 O，PSV:8～12cmH 2 O，I∶E=1∶1.5～1∶2.5，维持气道平台压<35cmH 2 O，吸气末暂停0.2～0.3s，FiO 2 在呼吸机应用初期高达60%～80%，迅速纠正缺氧后，逐渐降低FiO 2 ，当FiO 2 降至40%～60%，PEEP从2～3cmH 2 O开始，逐渐增加，直至SaO 2 保持在96%或以上水平而血压不变。患者自主呼吸好，血气正常时，严密观察下减少PEEP值，每次递减2cmH 2 O，每次间隔1～6h，至PEEP降为0cmH 2 O，然后逐步减少SIMV的呼吸次数，至2～6次/min，最后减少PSV压力水平，间隔2～4h，至压力低于6cmH 2 O，辅助呼吸12～24h后，PaO 2 >8.0kPa，然后撤机。
2 结果
15例机械通气时间4～12天，平均6天。治愈出院14例，死亡1例，死亡的主要原因:除严重肺挫伤所致的ARDS外，严重多发伤所致多系统器官衰竭（multiple system organ failure，MSOF），未发生气压伤现象，出现呼吸机相关肺炎2例，根据细菌药敏结果，选用敏感抗生素治愈。
3 讨论
严重胸部外伤后易造成ARDS的原因:胸部创伤易引起肺脏、胸廓损伤，严重肺挫裂伤、肺泡出血、肺间质水肿、肺萎陷引起肺内分流等，造成V/Q比例失调，PaO 2 下降。肋骨或胸骨骨折，尤其是连枷胸反常呼吸，均可引起通气量下降，导致PaO 2 降低。连枷胸尚可因纵隔摆动而回心血量减少、肺血增多加重肺水肿，低心排加重低氧血症，故易发生ARDS。
3.1 病理生理改变 主要有肺微循环障碍和呼吸功能改变两方面。肺循环的改变:（1）肺毛细血管通透性增加;（2）肺内分流和静脉血掺杂增加。呼吸功能的改变:（2）肺泡毛细血管弥散功能降低，氧交换障碍;（2）功能残气量（FRC）降低;（3）肺顺应性降低 ［2］ 。
3.2 对ARDS的新认识和机械通气策略 机械通气是ARDS目前最具有肯定疗效的治疗手段之一。近年研究发现，ARDS时肺泡损伤（水肿、萎陷）的分布并不是均匀一致的，即部分区域肺泡陷闭，部分区域肺泡保持开放和正常通气（约占20%～30%） ［3］ 。当使用适合于肺通气的常规潮气量（VT）时，会导致可通气肺泡的过度扩张，肺泡壁受过度牵拉造成肺泡上皮和血管内皮的损伤和通透性增加，引起高通透性肺泡水肿、间质气肿和肺损伤，即气压伤 ［4］ 。实验证明，肺泡跨壁压过高和其所致肺泡容积过大是产生损伤的直接原因，因此，肺气压伤实质上是肺容积伤。基于以上对ARDS及机械通气对ARDS状态下肺组织作用的新认识，即认识到ARDS时肺泡通气分布的不均一性（仅有约1/5～1/3肺泡可通气）、肺泡容积损伤的概念和对机械通气本身可致肺损伤的高度重视，提出需要对以往的高气道压、正常或大VT的机械通气策略加以修正，采用能够限制肺泡跨壁压和尽量减少呼吸周期中肺泡力和容积变化的通气策略。在保证机械通气治疗效果的前提下，避免机械通气肺损伤。主要应注意以下几个方面。
3.2.1 吸入氧浓度（FiO 2 ）的选择 在机械通气初始阶段，为了较快地纠正机体严重缺氧，短时间内可给予60%～80%或以上的FiO 2 ，但长期的FiO 2 应保持在60%以下 ［4］ 。如果PaO 2 过低，应考虑调节呼气末正压（PEEP）或改变通气模式来改善愈合。
3.2.2 PEEP水平的调节 调节PEEP的原则是既能使低顺应区肺泡开放，又不致使高顺应区肺泡过度扩张。目前多数学者认为:最佳PEEP水平应在保持FiO 2 <60%的前提下，能使PaO 2 >8.0kPa（60mmHg）时的最低PEEP水平。选择最佳PEEP的方法:在同样的吸气流速下改变PEEP，观察气道峰压与平台压的关系，当峰压增加幅度开始大于平台压增加幅度的那一点所对应的PEEP水平。临床上将这一水平的PEEP或其稍小值作为“最佳PEEP” ［4］ ，代表所加PEEP已使尽可能多的萎陷肺泡开放，再增加PEEP将造成肺泡的过度扩张。本组15例PEEP为3～10cmH 2 O，能够达到比较满意的PaO 2 水平，而对循环功能无明显影响。
3.2.3 VT的选择 不宜用以往推荐的10～15ml/kg，这个范围的VT值几乎无一例外地会引起肺泡过度扩张。目前推荐在ARDS时对VT加以限制，采用小潮气量通气6.0～8.0ml/kg ［5］ :（1）在定容方式下，应参考平台压，使平台压<35cmH 2 O为安全;（2）根据PEEP水平调整，如PEEP高，则VT宜小;（3）采用小VT通气，如分钟通气量不足，可通过适当增加呼吸频率（RR）来代偿，但RR不宜>30次/min，否则亦可引起肺损伤。
3.2.4 监测气道压，尽量减少肺泡跨壁压，避免肺泡过度扩张 气道平台压为反映吸气末肺泡内压的指标，维持一定的平台压有利于肺泡内的氧向肺毛细血管内弥散，但过高的平台压及过长的吸气末暂停时间将增加肺气压伤危险 并影响血流动力学稳定，应使其<35cmH 2 O为宜。为使平台压能准确代表肺泡内压，吸气末暂停时间至少需占呼吸周期的10%，才能使各个区域的肺泡内压与管道系统间的压力达到平衡 ［6］ 。
3.2.5 允许性高碳酸血症 为求避免肺过度扩张，使用小VT通气，可采用“降低通气量，允许性高碳酸血症”的策略，不强调维持pH和PaCO 2在标准正常状态。PaCO 2 一般不宜高于60mmHg，pH不宜低于7.20，若pH<7.20可适当补碱 ［4］ 。采取允许性高碳酸血症策略是基于:（1）对机械通气所致容积性肺损伤的重视，力图避免吸气时肺泡的过度扩张;（2）血中一定程度的高碳酸血症和低pH不致对人体有明显损伤，即可以“许可”这种状态。但在使用中应警惕其副作用，特别是注意排除禁忌证（颅内高压、严重心功能不全等） ［7］ 。
3.2.6 可改变吸呼时比 延长吸气时间或采用反比通气的方法，提高气道平均压在适宜水平，形成适当水平的内源性PEEP（PEEPi），改善氧合有利于萎陷肺泡复张，减少肺泡表面活性物质丢失。
3.2.7 动态呼吸监测，调整呼吸参数 鉴于ARDS的肺损伤状态会随病程变化，强调动态呼吸监测，以及时调整呼吸参数。本组15例ARDS患者，除1例合并严重MSOF死亡外，其余14例应用该策略进行机械通气支持4～12天，呼吸功能均顺利恢复，未发生气压伤。
3.3 撤机时机与方法 （1）呼吸机支持一般应维持48h以上，如患者自主呼吸平稳<25次/min，血气分析PaO 2 >60mmHg，PaO 2 /FiO 2 >200mmHg，VT>5ml/kg，呼吸指数<105次/（L·min），呼吸指数=RR（呼吸次数/min）/VT（L），可逐步撤离呼吸机;（2）撤机过程首先将FiO 2 降至0.4以下，后减少PEEP值，每次递减2cmH 2 O，每次间隔1～6h，至PEEP降至0cmH 2 O，然后逐步减少SIMV的呼吸次数，至2～6次/min，最后减少PSV压力水平，间隔2～4h，至压力低于6cmH 2 O，辅助呼吸12～24h后，PaO 2 >8.0kPa，即可撤机。本组应用该方法均一次性成功脱机。
总之，对于严重胸外伤并发ARDS的患者，应及早使用呼吸机支持，选用适当的通气模式，及时调整机械通气参数，可提高ARDS抢救成功率。
参考文献
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2 刘又宁，陈良安，俞森洋.机械通气与临床，第2版.北京:科学出版社，1998，355-365.
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4 Kang Hoe Lee，Tow Keang Lim.急性呼吸窘迫综合征.医学进展，1998，3:31.
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（编辑夏 露）
作者单位:215004苏州大学附属第二医院胸心外科