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【摘要】 目的 探求对乳房松垂的整复治疗行之有效的手术方式。 方法 对正常体积的乳房松垂，选择新月形或双环形切口，将乳腺上缘固定于相应的胸壁上。对乳房松垂伴萎缩的，应用新月形切口，悬吊乳腺的同时行隆乳术。对乳房松垂伴巨乳的，采用双环切口行巨乳缩小乳腺悬吊术。 结果 38例受术者随访3～6个月，乳房挺拔，丰满，切口瘢痕不明显，未出现乳头乳晕坏死及乳晕增大，外缘放射状皮肤皱折于术后3～6个月均消失，医患双方均感满意。 结论 经乳晕切口乳房松垂整形术术式设计简单，血供及乳腺悬吊固定良好。切口隐蔽，术后瘢痕不明显。乳头乳晕感觉正常，乳房塑性好，是治疗乳房松垂的一种良好方法。
关键词 乳房松垂 乳房松垂整形术
Clinical application research of mastopexy through the areola of breast
Chen Zhongcun，Li Qing，Gao Shang，et al.
Fuxing Hospital Affiliated to Capital University of Medical Sciences，The Institute Center of Beijing Plastic and Cosmetic Surgery，Beijing100045.
【Abstract】 Objective To seek a kind of effective surgical operation method to treat women with the breast descensus.Methods To the normal volume breast descensus，select crescent-shaped or two annular incisions，and the breast superior border was fixed on the standard place.To the breast descensus company with atrophy，using cres-cent-shaped incisions，sling the breast，and at the same time with the augmentation mammoplasty.To the ptotic breast company with macromastia，using the two annular incisions with reduction mammoplasty.Results The38received op-eration were followed up for3～6months，and the breasts were tall，straight and plentiful，the scars of incisions were not apparent，the nipple and the areola of breast did not appear necrosis，and the areola of breast was not enlarged，the outer radiation skin wrinkles all disappear in3～6months after operation，the surgeons and the patients all feel satis-factory.Conclusion The suspension mammoplasty through the areola of breast design is simple，the blood supply and breast suspension fixation are good，the incisions are secluding and the scar is not apparent.The sensation of the nipple and areola of breast is normal，and the mammoplasty is good，and it is a kind of good method to treat breast descensus.
Key words ptotic breast mastopexy
乳房松垂整形术自Thorek于1922年实施以来已有近百年的历史，其方法文献报道的有数十种之多。常用的方法如Mckissocks法、Skoogs法，国内的有宋氏法、上蒂瓣法、下蒂瓣法等。但多数的方法，由于其术后瘢痕明显，而往往使患者望而却步。近年来，经乳晕乳房松垂整形术的应用取得了较为满意的效果。在此方面，笔者也进行了尝试，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共38例，76只乳房，均为健康女性，年龄29～44岁，平均35岁。其中正常体积的乳房下垂17例，34只乳房，均行乳腺悬吊固定术;乳房下垂伴萎缩的13例，26只乳房，均行乳腺悬吊术+隆乳术;乳房下垂伴巨乳的8例，16只乳房，均行巨乳缩小乳腺悬吊固定术。乳头上提4～9cm，平均7cm。伴巨乳者单侧切除乳腺组织150～1000g，平均630g。
1.2 麻醉方法 局部浸润麻醉、硬膜外麻醉或全麻。局部浸润麻醉可用1∶20万肾上腺素加入0.25%利多卡因，并利用肿胀技术向乳腺周围皮下注射，以利于术中的剥离止血，其中29例采用了局部浸润麻醉。
1.3 手术方法
1.3.1 乳腺悬吊固定术 （1）切口设计:切口设计于术前站立位进行。切开分离切口有两种:①沿乳晕上缘3～9点画半圆形弧线，轻推乳房至正常位，平乳晕上缘处画另一弧线，形成新月形切口，切除两线之间的皮肤;②以乳头中心点为圆心，2cm为半径在乳晕上画圆，向上轻推乳房至正常位画出另一同心圆，形成双环形切口，切除两线之间的皮肤。以上两种切口切除皮肤后，在乳晕切口上缘切开皮肤、皮下组织长约3cm，深达腺体。沿腺体包膜钝性分离至腺体上缘，并在其深部显露胸大肌筋膜，向上沿其表面潜行剥离至第3肋骨平面。（2）缝合固定:用4号丝线在腺体上缘锁骨中线及旁开2cm处各缝合1针，锁骨中线处缝合固定于第2肋骨相应的胸壁上，两侧的2针固定于第3肋骨相应的胸壁上，共固定3针。检查两侧对称后，新月形切口皮下、皮肤分层缝合;双环形切口在上下及两侧固定缝合4针后，将外圈皮肤适当打折缝合，两圈间距较宽时，在外环外侧做一弧形切口，将皮肤上提，切除多余的皮肤，分层缝合切口。
1.3.2 乳腺悬吊术+隆乳术 （1）切口设计:在乳晕内上方边缘，沿顺时针方向用美蓝或龙胆紫画出乳晕半弧形切口线，或根据皮肤松弛情况同时标出切除的一块半月形皮肤量，同时标记隆乳术剥离范围。（2）操作步骤:切开乳晕切口或切除乳晕内上方标出的一块半月形皮肤，深达白色乳腺包膜。用组织剪通过切口在乳腺表面向内上方呈扇状钝性分离至边缘。用拉钩牵开切口，充分暴露出乳腺组织，用小剪刀或尖刀片在两个乳小叶和输乳管之间顺其排列方向分离或直接切开至边缘，深达胸大肌表面筋膜。剪开胸大肌表面筋膜，用弯头蚊式钳或组织剪沿胸大肌纤维走向钝性劈开筋膜，用食指钝性分离出植入体腔穴，尤其胸大肌内下方止点要分开。用拉钩牵开皮肤、乳腺及胸大肌切口，暴露出植入体腔穴，检查无活动性出血后将硅胶囊假体植入，检查两侧乳房高低对称后，用4号丝线缝合胸大肌及其筋膜切口。通过乳腺切口用7号丝线或3-0尼龙线将乳晕边缘深层乳腺上提与2～3肋平面胸大肌筋膜缝合固定2～3针，然后用3-0丝线依次关闭乳腺和皮肤切口。
1.3.3 巨乳缩小乳腺悬吊固定术 （1）切口设计:切口设计于术前站立位进行。首先以乳头为圆心，设计一直径为3～4cm的环为内环，距内环外侧3～6cm处设计以乳头为圆心的外环，外环的设计亦可根据乳房肥大和松垂的具体情况来定，一般内外环间距在2～6cm之间，若乳房松垂严重，内外环线间距也可采用上宽下窄型。重度巨乳可在外环外侧设计一条弧形切口线延伸至腋中线附近。此切口线最高点与外环最高点平齐，中间最低点与乳头平齐，内侧向上与外环延续。（2）估计需要切除的乳房组织量 ［1］ :①应用“乳房体积=250+50×胸围差+20×超重体重”这一公式计算患者术前实际乳房体积。②应用乳房体积与身高体重相关公式，计算出符合患者体形特点的理想乳房体积。即:乳房体积=2145.320-11.4069×身高（标准体重）;乳房体积=1874.268-9.254×身高（超重）;乳房体积=9.074×体重-134.18。③实际乳房体积与理想乳房体积之差为估计需要切除的乳房组织量。（3）操作步骤:沿双环形手术设计线切开表皮至真皮浅层，去除两环之间的表皮形成“真皮帽”。然后沿设计外环线切开皮肤、皮下组织，重度巨乳患者设计有外侧切口也一并切开。于皮下组织与乳腺被膜之间进行锐性剥离，内、外、上3个方向均剥离至乳腺基底，上方可至第2肋骨，下方准备保留的腺体与皮肤之间暂不进行剥离。在真皮帽的内、外、上3个方向上切除多余的腺体，保留乳房基底中下部的乳房组织。切除腺体时应注意避开右侧8点、左侧4点处。钳夹真皮帽周边，将剩余乳腺组织向胸壁正常位置提紧，调整真皮帽的松紧，在内、外、上方三点以1-0缝线将其固定到胸肌筋膜上，内上方与肋骨骨膜间断缝合以加强固定。剥离乳房下极，将真皮帽下缘固定到乳房下皱襞的胸肌筋膜上。皮瓣与乳腺之间留置负压引流管引流。根据切口张力大小，用3-0涤纶线荷包缝合外环。收紧荷包，使得外环直径缩至与内环直径大小一 致。调整皮肤皱折，使之均匀的分散在切口四周，将内环保留的乳晕边缘与皮肤切口间断缝合。若有外侧切口，则切口上缘皮瓣向内下方旋转，切口下缘皮瓣向外上方推进，切除下缘皮肤后，分层缝合。
2 结果
本组38例受术者术后7～10天出院。随访3～6个月，乳房挺拔、丰满，切口瘢痕不明显。双侧乳头对称，感觉及勃起正常。未出现乳头、乳晕坏死及乳晕增大。外缘有放射状皮肤皱折者于术后3～6个月均消失，医患双方均感满意。
3 讨论
乳房松垂整形术术式多种多样。经典的乳房松垂整形术术后“锚”型的瘢痕非常明显，严重影响了术后的美观，从而不被患者所接受。经乳晕切口乳房松垂整形术术后瘢痕在乳晕周围，外侧切口的瘢痕延伸至腋部，减少了乳房的瘢痕，且易于被乳罩所遮盖。虽然术后一段时间内皮肤留有放射状皮肤皱折，但切口愈合后几周，周围组织产生明显的自身再调整，使向心性的皮肤皱襞消失。
3.1 手术方法的选择 正常体积的乳房下垂，乳头向下移位在4cm以内的轻、中度松垂者选择乳晕上缘新月形切口;乳头下垂在5～10cm之间的中度松垂者，采取双环形切口。乳房体积较小伴下垂者，下垂多为轻中度，采用新月形切口，将假体植于胸大肌下。乳房的隆起使乳房皮肤变得紧张，使下垂得到部分改善，同期行皮肤切除和乳腺的悬吊固定，较好地矫正了乳房下垂。隆乳术和乳腺悬吊术一期完成既减轻患者的痛苦，同时又达到了乳房的整体美要求。乳房下垂伴巨乳的，一般采用巨乳缩小乳腺悬吊固定术，重度松垂者伴有乳房体积过大，此类患者则采取垂直双蒂或下蒂瓣乳房缩小术来矫治。
3.2 乳头的定位 手术必须让患者于立位进行设计，并固定好手术设计线，如果设计线未固定，在消毒时易擦去，患者处于卧位时将很难再进行设计。关于新的乳头高度的确定，文献报道的方法包括按身高计算，位于第4肋间或第5肋骨表面，和上臂中点平行;以及依据乳房下皱襞的位置来确定新的乳头高度等多种方法。按身高计算的方法由于人体躯干的高与身高之间的比例个体之间差别比较大，因此不十分准确;按上臂中点计算的方法由于上臂长度与躯干高度之间的比例也存在个体差异，也有不足之处;依据乳房下皱襞的位置来确定新的乳头高度，由于乳房下皱襞比较固定，并且是乳房自身的解剖标志，不受体型的影响，所以比较准确，操作比较简便，即乳房下皱襞中点到乳房表面乳房中线的体表投影，作为新建乳头中点的位置新乳头。手术中确保两侧乳头位置对称的一个简单方法是分别在胸骨上切迹胸部正中线上任意一点处缝合并保留两根长线，用血管钳夹住两条线，左右比较即可知道两侧乳头是否对称。
3.3 乳头乳晕功能的保护 20世纪90年代起，人们对乳房松垂整形术的要求不但要外形优美，而且要功能良好。乳房的功能一是感觉和勃起，二是分泌乳汁，其焦点是如何保护支配乳头感觉的神经。荷兰Ramselaer首先提出第4肋间神经的外侧皮支是支配乳头感觉的唯一神经支;Farina（1980年）进一步提出，此神经在乳腺后距腺体约1.5～2cm处进入腺体，其体表投影标志是胸大肌外侧与第4肋间间隙的交点，即左侧乳房在时钟4点位，右侧乳房在时钟8点位。手术中注意保留第4肋间神经外侧皮支行走范围内的乳腺深部组织，切除腺体时可在腺体的内侧、外侧和上方进行，外侧切除腺体应避免在右侧8点、左侧4点处，以免损伤第4肋间神经的外侧皮支，这就能最大程度地保留乳头乳晕的感觉。
3.4 乳晕乳头血供和Cooper韧带切除 ［2］ 随着对乳房血供构筑解剖的进一步了解，一些经典方法的不足之处逐渐显露，如横行双蒂法，其原因为此种术式要求乳房深部胸大肌筋膜表面进行剥离，极易损伤组成乳房下动脉网的乳房深部动脉穿支，仅靠浅层动脉的腺体支不能保证乳头乳晕的血供。双环切口乳房松垂整形术在外环和内环之间的区域仅去其表皮，保证了乳头、乳晕的血供，减少了乳头、乳晕坏死并发症的发生。研究表明，乳房的血供来源于胸廓内动脉、3～7肋间后动脉支、胸最上动脉和胸肩峰动脉的乳房支及胸外侧动脉的乳房外支等，上述分支在乳房内交织成网。Lalardire指出，乳房的动脉血供包括真皮下血管网、腺体前血管网和腺体后血管网3个组成部分。栾杰等对乳房深部动脉供应及乳房内部血管构筑的巨微解剖进一步研究表明，乳房内部存在着来自深层的较丰富的动脉穿支（来自胸廓内动脉和胸外侧动脉），这些穿支的络支汇入乳晕下血管网并与浅层动脉相互吻合。双环切口乳房松垂整形术使皮肤真皮下血管网、腺体前血管网和腺体后血管网与乳房深部动脉穿支形成的乳房的血供网未受明显损害，从而保证了新乳房的血运。关于Cooper韧带切除，在下垂的乳房，该韧带已完全松弛，失去了对乳房的悬吊作用，而巨乳又有不同程度的下垂，切断了Cooper韧带与皮肤的联系，对乳腺与胸部之间的联系并无不利影响。
3.5 真皮帽技术的应用 ［3～8］ 双环切口乳房松垂整形术采用了真皮帽技术，该技术Lalardire于1982年首先报道，其特点是使剩余腺体形成带有真皮帽的圆柱体。真皮帽的作用:（1）可使乳头、乳晕复合体周围的真皮下血管网没有被破坏，进一步保证了乳头、乳晕的血供，（2）腺体折叠缝合，真皮与真皮之间的粘着更为牢固，效果较为持久。双环切口乳房松垂整形术真皮帽应固定到胸壁，而不是单纯靠真皮与真皮之间的粘着固定乳房，避免了皮肤乳罩对乳房腺 体的压力，消除了术后瘢痕增生、变宽和继发下垂的可能性。为了保证真皮帽能将剩余乳腺全部包裹固定，乔群认为真皮帽的直径应至少11cm以上。若真皮帽直径不足，为使术后乳房能足够挺拔，可预先钩织网片来加宽真皮帽。
3.6 主要并发症的预防问题 出血是乳房松垂整形术中较为常见的并发症，双侧性重度乳房松垂伴肥大整形手术，其手术范围比乳房根治手术要大的多，因此，手术过程中要严格止血，术前备血，术后加压包扎，还可以预防血肿的发生。尽量避免肥大乳房组织切除较少、乳房皮肤切除过多、术后局部皮肤缝合张力过大，以免造成创口裂开和皮瓣坏死。对于轻度乳房松垂的病例，手术过程中应尽可能只切除乳房下部，防止乳腺管的损伤，以保护其泌乳功能。特别是对于未婚青年，则更应如此。
经乳晕切口乳房松垂整形术较传统乳房松垂整形术术式设计简单，切口隐蔽，术后瘢痕不明显，更加符合今天人们的审美要求。加之其对乳房血供、乳头乳晕感觉损伤小，真皮帽和皮肤乳罩的应用使乳房更加挺拔、塑形好，因而其是治疗乳房松垂的一种良好方法。
参考文献
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（编辑子 涵）
作者单位:100045首都医科大学附属复兴医院———北京整形整容外科研究中心
山东省千佛山医院