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笔者于2003年9月～2004年9月在大理州医院进修期间收治了5例胆囊结石行胆囊切除术后胆总管胆固醇结石患者。现将具体情况报告如下。
1 临床资料
本组5例患者中，男1例，女4例，年龄最大66岁，最小31岁。胆囊切除术有1例在县级医院实施，其余4例均在乡级医院实施。胆囊切除术后到本次住院治疗时间最长13年，最短半年。在行胆囊切除前有2例病例B超示:慢性胆囊炎并胆结石，胆总管无扩张;有1例B超示:慢性胆囊炎伴胆囊多发结石，胆总管轻度扩张，但无明显结石报道，追问病史，此例患者在行胆囊切除前曾患有黄疸病史。其余2例具体情况不详。本次入院后行B超检查示:5例病例均为胆总管扩张并结石。经行胆总管切开取石、T管引流术，术中见5例病例结石均处于胆总管下段，结石为1～3枚不等，结石最大为0.9cm×1.4cm×0.4cm，最小约为0.06cm×0.05cm×0.5cm，呈淡黄色，圆形或多面形，质硬，表面光滑。术后结石送病理检查报告为胆固醇结石。
2 分析
肝外胆管结石分为原发性和继发性两种。原发性结石多为肝内胆管结石下移或因胆管梗阻和细菌感染引起，其主要成分为胆色素结石。继发性结石来自胆囊，其主要成分为胆固醇结石或混合性结石 ［1］ 。经临床资料显示:5例病例均有胆结石行胆囊切除史，其中2例在行胆囊切除前B超示:胆总管无扩张，1例胆总管轻度扩张，有黄疸病史，但B超示无明显结石。5例患者胆总管内结石病理检查报告均为胆固醇结石，故5例患者肝外胆管结石均为继发，即结石可能来自胆囊。
3 讨论
胆石症在临床中属常见病、多发病，而目前治疗胆石症较为有效的方法即为胆囊切除，因其手术操作较简单，在基层医院即可实施，故成为很多普外科医生初学者的手术操作对象，但大多数胆石症患者病史长，有长期反复发作病史。在手术时开腹后胆囊与周围组织大多有粘连，不易暴露胆囊三角区，加上初学者临床经验不足及手术基本功差，为安全、保险手术操作，很多医生多使用逆行切除法，即依底颈顺序将胆囊切除 ［2］ ，但有些医生对病情、病史不够了解，手术操作程序不太熟悉，夹提胆囊动作粗暴，因此容易引起胆总管结石继发。其原因可能为:（1）胆总管内的结石在行胆囊切除前就已从胆囊内掉入胆总管而产生，但因B超未能检查出来或在术中扪摸胆总管探查时未能被发现;（2）胆总管内原无结石，但由于很多医生习惯用逆行切除，而有些医生在行手术时因手术操作不熟练，夹提胆囊时动作粗暴，当遇到胆囊管扩张或胆结石细小时结石容易从胆囊内挤入胆总管（人为因素）。
因此笔者认为胆囊结石行胆囊切除前应认真分析患者病史。若遇长期反复发作或有黄疸病史而B超显示胆总管又有扩张但无明显结石的患者，有必要时可行彩超检查或常规术中胆道造影;因胆囊炎症较重并伴有胆绞痛急性发作而暂时无法手术治疗的患者，若待炎症控制后再行择期手术治疗者，则应常规术前B超检查后再给予手术治疗，以便及时发现或排除肝外胆管结石。在行手术治疗时如逆行切除则应先打开胆囊三角区，充分暴露胆囊管确认胆囊管与胆总管解剖关系后将胆囊管结扎，再将胆囊切除，若胆囊炎症较重，粘连严重而不易暴露胆囊三角区，并伴有胆囊管扩张或结石细小的患者，在夹提胆囊时动作应轻柔，以免人为因素将胆囊内结石挤入胆总管，并且在常规术中胆总管探查时应认真、仔细，以免遗漏胆总管内结石，造成患者2次手术，带给患者精神痛苦和经济损失。
参考文献
1 段志泉.外科学，第4版.北京:人民卫生出版社，2000，374.
2 张作峰.普通外科学常用手术图解，第2版.北京:北京科学技术出版社，2002，316.
（编辑建 光）
作者单位:672507云南省漾濞县富恒乡卫生院