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【摘要】 目的 探讨胆囊结石与胆囊切除术与大肠癌的关系，且重点探讨与女性右半结肠癌的关系。 方法 回顾分析了我院外科收治465例大肠癌的临床资料，并作对照分析。 结果 胆囊结石或胆囊切除术患者，大肠癌发生率显著高于对照组，且好发于女性右半结肠。 结论 胆囊结石和胆囊切除术是结直肠癌，尤其是女性右半结肠癌的高危因素。
关键词 胆囊结石 胆囊切除术 右半结肠癌
Correlation analysis between cholecystectomy and gallstones with right hemicolonic cancer in female patients
Wu Tao，Liu Bin，Zheng Nan
Department of Hepatobillary Surgery，The First Affiliated Hospital of Kunming Medical College，Kunming650032.
【Abstract】 Objective To study the association of cholecystectomy，gallstones and colorectal cancer，especial-ly to emphasis on the correlation analysis of female patients with right hemicolonic cancer.Methods Data of437cas-es with colorectal cancer treated in our hospital from1989to2004were studied retrospectively，and compared with the control group.Results There was significant difference between the two groups.The incidence of colorectal cancer，especially right hemicolonic cancer of female patients，was clearly more than that in the control group.Conclusions Cholecystectomy and gallstones might indicate patients at high risk of colorectal cancer，especially indicate female pa-tients at high risk of right hemicolonic cancer.
Key words gallstones cholecystectomy right hemicolonic cancer
自1978年Capron首次报道胆囊切除术可增加结、直肠癌危险性以来，引起了外科界的广泛关注，关于二者的关系，迄今尚存争议，持肯定者较多。现对我科1989～2004年收治的437例结、直肠癌患者进行回顾性分析，探讨胆囊结石及胆囊切除术与结、直肠癌的关系，其中重点讨论与女性右半结肠癌的关系，以期指导临床工作。
1 临床资料
1.1 一般资料 437例结、直肠癌患者中，男196例，女241例。右半结肠癌162例，左半结肠癌101例，直肠癌174例（右半结肠包括回盲部、升结肠、右半横结肠;左半结肠包括左半横结肠、降结肠、乙状结肠）。（1）既往行胆囊切除术者14例，占3.2%，此次入院术前B超检查发现胆囊结石者53例（占12.1%）。总计本组中既往行胆囊切除术及合并胆囊结石者共67例，占15.3%。（2）右半结肠癌，左半结肠癌，直肠癌患者合并胆囊结石及既往有胆囊切除术史者分别为41例，10例，16例;3组比率分别为:25.3%，9.9%，9.2%。其中右半结肠癌中女为33例，男为8例。左半结肠癌中女为4例，男为6例。直肠癌中女为9例，男为7例。对照组选取同期其他部位消化道肿瘤患者372例，其中胃癌179例，肝癌76例，胰腺癌43例，食管癌74例，既往行胆囊切除术者3例（占0.8%），术前B超检查发现胆囊结石者7例（占1.9%），总计为2.7%。
1.2 本研究对象的特点 大肠癌组中所有大肠癌患者均由我院病理科病理检查确诊;为原发性大肠癌，无合并其他部位肿瘤;病历中病史提供及资料详尽，可追溯是否有胆囊结石或胆囊切除史。对照组为其他部位消化道肿瘤，以期减少非消化道因素的影响。
1.3 方法 统计两组病例中，胆囊结石和胆囊切除术的病例数据，以及大肠癌组中胆囊结石和胆囊切除术病例其性别间及与大肠癌部位的关系，重点探讨与女性右半结肠癌的关系，并作统计学处理和分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 大肠癌组与对照组并发有胆囊结石或胆囊切除术的比较 见表1。经χ 2 检验，P<0.01，提示并有胆囊结石或胆囊切除术后者结直肠癌发生率显著高于对照组。
表1 两组并发有胆囊结石或胆囊切除术的比较 （略）
2.2 胆囊结石或胆囊切除术与结直肠癌解剖部位及性别间比较 见表2。经统计学比较处理，女性右半结肠癌发病率高于其他组，有统计学差异（P<0.01），提示胆囊结石或胆囊切除易导致女性右半结肠癌的发病率升高。
表2 胆囊结石或胆囊切除术与结直肠癌解剖部位及性别间比较 （略）
3 讨论
3.1 发病概况 大多学者均肯定胆囊结石、胆囊切除术与大肠癌之间有关联。国内文献报道，在大肠癌患者中，既往有胆囊切除术史的占1.16%～3.25%，同时合并胆囊结石的患者占10.57%～23.53% ［1，2］ ;国外报道分别为4.2%和22.4%，且大多认为胆囊结石、胆囊切除术可增加结直肠癌，尤其是女性右半结肠癌的发病率 ［3，4］ 。本组资料显示结直肠癌患者既往行胆囊切除者占3.2%，合并胆囊结石者占15.3%，显著高于对照组，尤其易导致女性右半结肠癌的发病率升高与文献报道相近，支持上述观点。
3.2 发病机制
3.2.1 胆囊结石、胆囊切除诱发结、直肠癌的机制 胆囊切除后，胆汁不停地直接进入肠道，肠肝循环次数增加，7α脱羟化作用增强，致胆盐及粪便中次级胆酸的数量和比例增加。次级胆酸中的石胆酸是促癌剂，脱氧胆酸可转化为致癌物-甲基胆蒽，可增加大肠黏膜对致癌物的通透性和机体对肿瘤的易感性;降低肠道对致癌物的免疫功能以及干扰DNA的代谢，增加胸苷的掺入和正常程序外DNA的合成 ［2，4］ 。胆囊未切除的胆囊结石患者，在病程中，部分胆囊结石患者由于胆囊萎缩或颈部结石嵌顿，胆囊已部分或全部失去功能，其胆酸代谢紊乱与胆囊切除后差异无显著性 ［5］ 。同时胆囊结石与结直肠癌患者有着共同的致病因素，即高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食。这些因素可延长食物在肠内的停留时间，使初级胆酸更多地脱羟化转变为次级胆酸，增加了大肠癌的发病率，增加了两种疾病同时在同一患者身上发生的概率 ［6］ 。
3.2.2 胆囊结石、胆囊切除易诱发女性右半结肠癌的机制 Giovannucci等 ［7］ 认为胆囊切除术后结直肠癌倾向发生于近段结肠的因素为:近、远段结肠胚胎来源不同，黏膜形态 学有差异，其肿瘤转变的易感性不同，对胆盐的敏感性亦不同。近段结肠对胆汁酸更敏感，可能是由于右半结肠液体粪便较多，接触面积广，对胆酸及其代谢产物有较多的吸收。另外近段结肠癌倾向于有二倍体DNA、稳定的核型，很少见等位基因缺失;而远段结肠癌倾向于有超倍体DNA、不稳定核型，常有等位基因缺失。Thomas等 ［8］ 研究发现在左半和右半结肠之间，胆汁酸代谢存在明显差异，可能是因为在盲肠、右半结肠有比较高的7α脱羟酶活性，右半结肠更容易受到胆汁酸的侵害。雌激素可促进肝脏对血胆固醇代谢，增加胆汁酸和胆固醇进入肠道，有动物实验证实雌激素对诱癌剂二甲基肼诱发大鼠大肠癌具有协同和促进作用，并在诱发的大肠癌组织中检出了雌激素受体，雌激素及类似剂可刺激加速体外培养的大肠癌细胞株的生长。
3.3 临床启示 胆囊结石为胆道外科最常见的疾病，发病率约为自然人口的6.6%，高发于女性，胆囊切除术是肝胆外科最常见的手术。大肠癌发生的危险性在胆囊结石的病程中已经存在，胆囊结石是否切除胆囊要根据病情，不能因为胆囊切除会增加大肠癌的发生率，而盲目保守治疗。对于无症状或症状轻微的小结石，<0.5cm的胆囊息肉，无结石的慢性胆囊炎等，行胆囊切除时应慎重考虑。胆囊结石、胆囊切除术后大肠癌的发病率增高，目前还没有措施预防，笔者认为对胆囊结石、胆囊切除术后患者，尤其女性患者应密切跟踪观察，定期随访，以早期发现大肠癌，及时采取措施治疗。
参考文献
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（编辑苜 紫）
作者单位:650032云南昆明医学院第一附属医院肝胆外科