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【摘要】 目的 对412例经输尿管镜治疗输尿管结石的资料进行回顾性分析，以探讨治疗输尿管结石的方法。 方法 采用直接进镜法对412例输尿管结石患者进行经输尿管镜碎石和取石治疗。 结果 412例患者经输尿管镜成功取出结石372例，成功率为90.3%;中下段结石治疗后排出，6例入镜失败而改行开放手术治疗。 结论 输尿管镜取石术是治疗输尿管结石尤其是中下段输尿管结石的重要手段。在输尿管导管引导下，采用直接进镜法，术后留置输尿管导管，可提高取石成功率，降低并发症。
关键词 输尿管镜 输尿管结石
Treatment of ureterolithiasis with ureteroscope:a report of412cases
Wang Zhuhong
Nanhai Lishui Hospital of Foshan，Guangdong528244.
【Abstract】 Objective To sum up the experience in the treatment of ureterolithiasis with ureteroscope.Meth-ods From Jan.2001to Jan.2005，412patients with ureterolithiasis were treated lithotripsy of ureteroscope.Results 372of412patients（90.3%）were successfully treated with lithotripsy of ureteroscope.The proximal ureteral calculi were moved to renal pelvic and cured by ESWL in6cases.Open surgery was the choice after the failure of inserting the ureteroscope in6cases.Conclusion Lithotripsy of ureteroscope is one of the effective methods in the treatment
of ureterolithiasis，especially in the lower part of ureters.
Key words ureteroscope ureterolithiasis
2001年1月～2005年1月，笔者对412例输尿管结石患者采用直视下直接进镜法进行经输尿管镜碎石和取石治疗，372例完全取出结石，取石成功率90.3%，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组输尿管镜取石总例数412例，男235例，女177例。年龄20～71岁，平均42岁。病程1天～2年余，右侧输尿管结石253例，左侧120例，双侧输尿管结石39例。伴有患侧肾积水218例，占52.9%。结石位于输尿管上段32例、中段91例、下段274例，体外冲击波碎石（ESWL）治疗后输尿管下段石街15例。单侧输尿管结石含2枚以上者12例，结石横径4～16mm，长径6～22mm，平均7～10mm。手术时间15～85min，平均25min。其中有89例是ESWL后再行输尿管镜取石，即包括结石未被击碎12例，结石被击碎后未能排出27例，部分排出35例，术后形成石街15例。
1.2 手术方法 施行连续硬膜外麻醉。使用德国WOLF8～9.8F输尿管工作镜，患者取膀胱截石位（如果输尿管开口狭窄者，则先行金属橄榄型头扩张器扩张输尿管管口，而后置入输尿管导管），在输尿管导管引导下，接液压灌注泵扩冲输尿管镜直接进入输尿管。进入输尿管后减少灌注泵水流，仔细观察结石与输尿管黏膜情况，根据结石大小、结石周围有无炎性息肉增生、结石与输尿管黏膜粘连情况等进行综合判断。较少的结石，若输尿管口较松弛，可用取石钳直接取石。较大结石配合气压弹道碎石机，采用1.6碎石冲击针击碎结石，较大碎石块用取石钳取出，细小碎石块自行随尿流排出。视术中情况放置输尿管导管或双J管引流，前者约3～4天拔除，后者一般3～4周拔除。
2 结果
2.1 结石取出情况 在412例输尿管结石患者中，取出结石共372例（90.3%）。其中输尿管上段结石32例，一次碎石成功18例（56.3%），其余14例因结石位置较高，碎石过程中结石上移至肾盂，改用ESWL治疗后全部排出。输尿管中段结石91例，一次碎石成功88例（96.7%），其余3例结石上行至肾盂用ESWL治疗后排出。输尿管下段结石274例，输尿管镜取石一次成功77例，配合气压弹道碎石机治疗一次成功189例（97.1%），6例因无法顺利进镜或到达结石处而改开放手术取石，2例结石上移至肾改ESWL治疗。直接用网篮取出156例，因结石较大，先用直视下气压弹道碎石后再用网篮或钳夹取出29例。
2.2 术后并发症 大多数患者术后有短时间轻度血尿（一般1～3天），勿需特殊处理。9例出现术后肾绞痛，13例术后体温达39℃，经对症处理后缓解。早期有3例患者术后5～7天出现明显肉眼血尿，排尿困难，经膀胱镜冲洗血块后未见明显出血点，休息及口服止血药后消失。
3 讨论
输尿管结石90%以上是在肾内形成后降入输尿管，其主要并发症为肾脏积水、肾功能减退。输尿管镜主要应用于诊断与治疗输尿管结石，在很大程度上已经取代了过去开放性手术取石的方法。开放手术虽然可完整取出结石，但因术后结石易复发已被认为并非最佳治疗方法。据近年国外报道开放手术已降至5%左右 ［1］ 。1977年Goodman等 ［2］ 首先报道将输尿管镜应用于临床。由于其具有损伤小、恢复快、可反复进行的优点，且镜鞘本身及操作中的液压冲洗，对结石所引起的输尿管炎性狭窄具有扩张作用，因此得到广泛的应用。目前，通过输尿管镜取石已成为治疗泌尿系结石的重要手段，尤其是对于体外冲击波定位困难或治疗失败、治疗不彻底，以及冲击波碎石后形成石街的输尿管结石，用输尿管镜取石都有很高的成功率，较其他方法有明显的优越性。吴开俊等 ［3］ 报道下段输尿管结石取石成功率已达99%。
20世纪90年代初，输尿管镜下气压弹道碎石术逐渐发展，与液电、超声、激光碎石术相比，设备技术简单、价格低廉、损伤小 ［4］ 。其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎 ［5］ 。气压弹道碎石机械能主要集中在结石上，没有液电碎石或超声碎石的热效应，对组织几乎没有损害 ［6］ 。笔者体会，顺利插入输尿管镜或适当固定结石是本手术操作成功的关键。本组采用使用较细径的输尿管镜，在输尿管导管引导下，在液压灌注泵辅助下直接置镜，入镜成功率接近100%。若输尿管口狭窄，需旋转镜体，用导管挑起管口上唇或侧边，暴露输尿管腔，顺导管缓慢进镜。在入镜过程中，务必看清输尿管管腔及引导物，遇有输尿管收缩可暂停片刻，遇有炎症息肉，可用异物钳摘除。术中为避免结石移位或造成肾实质反流，应不断调整液压灌注压力。遇输尿管弯曲可旋转镜体、肾脏双合诊以抬高肾脏或适当改变患者体位，不可盲目进镜。在碎石过程中将结石推至靠近输尿管管壁或其后结石堆，防止结石上移是碎石成功的关键。术中由于麻醉的作用，使输尿管平滑肌松弛，再加上进镜时的灌注压力，很容易使结石上推移位甚至返回肾盂而导致碎石失败。笔者体会到行输尿管碎石时必须注意以下问题:（1）通过开关控制液压灌注泵的压力至关重要，压力不能太高，输尿管腔稍充盈即可关闭灌注缓慢进镜;（2）可调整患者体位采用头高脚低位，利用结石的重力作用防止其上移;（3）结石较小时用单击碎石，尽量使碎石杆前端压住结石近端进行碎石;（4）如结石上移，用取石钳将结石往下 拉后再进行碎石;（5）尽量将结石粉碎（用碎石杆做参照物），避免反复取石而导致输尿管损伤。
气压弹道碎石术中如发生输尿管穿孔，应立即停止碎石操作，是否需即刻开放手术可根据穿孔位置、大小及灌注液、尿外渗情况而定。如决定行保守治疗，应留置双J管，可确保双J管位置正常，可于术中行X线透视证实。
本组并发症主要为术后血尿、肾绞痛及发热。血尿程度与手术操作及术后处理有密切关系。细致、轻柔的手术操作是减少并发症发生的基本前提。术后留置导尿管1～3天，适当的卧床休息，近期内避免体力劳动、体育运动及性生活（本组3例术后严重血尿，1例为术后5天性生活后出现，2例为术后7天剧烈的体育运动后发生）。肾绞痛及发热则考虑与手术损伤，手术器械消毒不严，以及术中灌注液体压力过高，造成肾实质返流有关。因此，如手术时间较长，灌注液体量较大，术后可及时给予速尿利尿。本组9例出现肾绞痛，13例术后体温达39℃，均为开展此技术早期发生。
虽然输尿管镜取石术仍有一定的并发症，但实践证明，只要不断总结和积累经验，改进和完善手术器械，其并发症是能够尽量避免的。总之，输尿管镜直视下取石无疑是一种既有效又安全的治疗手段，尤其是输尿管中下段结石应作为首选的治疗方法。
参考文献
1 Finlayson B.Overview of surgical treatment of urolithiasis with special reference to lithortripsy.J Urol，1989，141:778-781.
2 Goodman TM.Ureteroscopy with rigid instruments in the management of distal uretenal disease.J Urol，1984，132:250-254.
3 吴开俊，杨运彰，陈白平.输尿管镜直视下取石术3年经验.中华泌尿外科杂志，1989，10:242-244.
4 Harald S，Gerald H，Marco P，et al.The Swiss lithoclast:a new device for endoscopic stone disintegration.J Urol，1993，149:15-18.
5 孙颖浩，王林辉，钱松溪，等，输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石.中华泌尿外科杂志，1999，20:222-224.
6 杨浣清，郑克力，陈炜，等.肾窦内肾盂切开弹道碎石治疗鹿角形结石的临床研究.中华泌尿外科杂志，1998，19:15-18.
（编辑志 伟）
作者单位:528244广东省佛山市南海里水医院