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【摘要】 目的 探讨老年结石性胆囊炎急性发作时腹腔镜胆囊切除术（LC）的时机和方法。 方法 总结分析了61例老年结石性胆囊炎急性发作时行LC病例的临床资料。比较发病72h以内（早期）和72h以外（延期）两组的治疗效果。 结果 全组病例无严重并发症发生，但延期组的平均手术时间、平均术后住院日和平均术后下床活动时间均较长，早期组LC全部成功，延期组中转手术2例（8.7%）。 结论 老年人结石性胆囊炎急性发作时早期行LC是安全的，延期施行LC要极为谨慎。
关键词 老年人 结石性胆囊炎急性发作 腹腔镜手术
Experience of laparoscopic cholecystectomy for61aged acute cholecystitis with cholelithiasis
Liu Zuming，Li Guosheng
Department of General Surgery，The People's Hospital of Qianxinan Autonomous prefecture，Xingyi562400.
【Abstract】 Objective To study the opportunity and procedure of laparoscopic cholecystectomy（LC）for aged acute cholecystitis with cholelithiasis.Methods To analyze clinical data of61aged acute cholecystitis with cholelithi-asis after LC.The results of early cases（within72h of acute attack）and delayed cases（over72h of acute attack）were compared.Results Both recovered without serious operative complication，but delayed cases mean time spent on LC，postoperative hospitalization and walk leaving off bed after LC were longer.LC for early cases were successful，while2cases in delayed cases were transferred to open operation（8.7%）.Conclusion Early LC is safe and feasible for a-cute cholecystitis aged cases with cholelithiasis and delayed LC could be enforced prudently.
Key words aged acute cholecystitis with cholelithiasis laparoscopic cholecystectomy
为了正确地把握好腹腔镜胆囊切除术（LC）在老年结石性胆囊炎急性发作时的手术时机和方法，现对我科2004年7月～12月收治的61例老年结石性胆囊炎LC病例进行总结。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例61例。男21例，女40例;年龄60～82岁，平均70.4岁;均有右上腹疼痛发作史;初发病12例，既往结石性胆囊炎史49例;体检均有右上腹压痛，Mur-phy征阳性52例，BUS示胆囊明显肿大53例，均有胆囊壁的增厚、毛糙、胆囊内强回声伴声影。本组病例均并存有内科疾病:糖尿病24例，高血压病30例，冠心病14例，慢性支气管炎31例，其中并存两种以上疾病的有38例。根据腹腔镜下所见及病理类型分为:胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作52例（其中化脓性胆囊炎9例），胆囊结石并急性胆囊炎发作9例（其中化脓性胆囊炎2例）。
1.2 手术方法 全组均用气管插管麻醉，CO 2 气腹压力控制在1.33kPa，三孔法42例，四孔法19例。
2 结果
除2例中转开腹行开腹胆囊切除术（OC）外，其余病例LC手术时间20～105min，术后体温均低于39℃，72h内全部恢复正常，胃肠道功能恢复时间均小于72h，其中48例小于48h，均于术后24h下床活动。11例放置腹腔引流管，术后总的引流量20～110ml，术后48～72h拔除。全组病例均治愈出院，其中2例OC的术后住院天数分别为8天、11天，其余59例LC病例的术后住院天数为2～7天，平均4.5天。全组病例无并发症发生。根据发病时间是否超过72h将61例分为早期组和延期组，两组指标比较，见表1。
表1 两组指标的比较（略）
3 讨论
重视老年结石性胆囊炎病人围手术期的处理:由于老年人生理机能低下，许多器官有潜在的功能不全，常合并有其他老年性疾病，如心血管疾病、慢性支气管炎、糖尿病等，胆囊炎的发作可诱发或加重这些疾病;老年人应激反应差，对不良刺激反应迟钝，临床症状及体征往往比实际病理改变轻 ［1］ 。本组11例化脓性胆囊炎患者体温均未超过38℃，有右上腹反跳痛者仅7例。因此，必须重视和加强围手术期的处理。术前详细询问病史，全面体检，必要的辅助检查，有针对性地进行特殊检查，及时发现合并症并进行相应的处理，全面了解患者的健康状况，重点了解重要脏器，如心、肺、肝、肾、胰的功能状况，正确地评估各脏器的功能及患者对麻醉、手术、术中气腹压力的耐受程度。B超检查要注意胆囊的形状及大小、结石是否活动、胆囊壁的厚度，有无肝内胆管结石。判断手术的难易度，制定手术方案及风险防范措施。术后常规吸氧，心电监护，必要时先入ICU病房观察，一般情况平稳后再转普通病房。本院有6例化脓性胆囊炎合并有高血压、冠心病的患者，术后均先在ICU病房观察24h再转普通病房。治疗时要注意减轻心肺负荷，限制补液量及速度。由于加强了围手术期的处理，有针对性地进行了必要的术前、术中及术后治疗，全组病例无严重并发症发生。
LC手术时机及体会:急性炎症期，胆囊充血、水肿、粘连均较重，Calot三角解剖不清，LC较为困难。发病24h以内，尤其是初发急性胆囊炎患者的LC要比慢性胆囊炎反复发作者容易 ［2］ 。笔者的体会是:胆囊炎病史长、症状发作频繁、有近期发作史，右上腹压痛明显或触及肿大的胆囊，BUS提示胆囊肿大壁厚，结石嵌顿或萎缩性胆囊炎，发病超过72h的患者施行LC要极为谨慎，尤其对LC及肝胆外科临床经验欠丰富的术者，勉强施行LC是非常危险的。但若一般情况尚可、估计能耐受较长手术时间的患者，对有经验的术者来说，谨慎施行LC是安全可行的。本组23例胆囊结石并急性胆囊炎发病超过72h的患者，均由具有丰富的肝胆外科临床经验，同时有500例以上LC主刀经验的副主任医师担当术者，手术时间最长达105min，其中2例（2/11）中转手术，未发生手术并发症，9例LC成功者手术后住院时间最长达5天，与2例中转行开腹胆囊切除术的患者相比，效果较为满意。延期组的平均手术时间、平均术后住院日及平均术后下床活动时间均较长，手术中转率高（8.7%）。所以，治疗老年胆囊结石并胆囊炎，在有条件的医院应首选LC，即使是在急性胆囊炎发作时，也不要轻易放弃LC的机会。LC应力争在发病72h以内施行，超过这个时限施行LC要特别谨慎。如出现下列情况之一者，应及时中转手术:（1）腹腔广泛粘连、无腔存在或无法显露胆囊;（2）术中发现高度怀疑为胆囊癌;（3）胆囊肠管瘘。
为了尽量减少手术创伤，笔者在施行LC时，首先用微型腹腔镜三孔法 ［3，4］ ，本组42例成功。首先，要保证术野显露充分，术中如发现胆囊积液影响显露时，可用硬膜外麻醉穿刺针经皮穿刺胆囊抽液减压。分离Calot三角是整个手术操作的关键。要遵循从胆囊壶腹部向胆囊管方向分离的原则，认准壶腹部与胆囊管的交界处，再处理胆囊管就不易损伤肝外胆管了，而不要一味的追求明白“三管一壶”的相互关系 ［5］ 。对胆囊管施放钛夹时，先用分离钳从靠近胆总管处向胆囊壶腹部轻轻夹挤胆囊管，以便将胆囊管内的小结石及沉积物挤入胆囊内，使钛夹能更好的闭合胆囊管，如果胆囊管较粗，可在剑突下5mm腹腔镜的监视，经脐孔施放10mm钛夹，必要时可在胆囊管的同一平面交叉上2枚钛夹或以丝线结扎，务必使胆囊管残端完全闭合;由于急性炎症期的组织水肿，施放胆囊管残端上的两排钛夹时要注意:施放靠近胆总管的钛夹力度要适当，以免力度过大使钛夹损伤胆囊管壁引起胆漏，靠近胆囊管残端的钛夹放力度要稍大，使钛夹不至于因组织水肿消退后松脱。对于手术野渗血较广泛者，可用包边干纱布局部压迫数分钟多能有效止血，从纱布的着色还可辨别有无胆漏，必要时放置带有多侧孔、内置筋条的细胶管持续低负压引流 ［6］ ，可防止肝下感染，同时便于观察术后有无出血和渗漏，以便及时处理。本组11例困难LC放置了这种引流，无一例膈下感染和腹腔脓肿发生。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社，2000，1274-1277.
2 陈训如，Peter Mack.腹腔镜外科理论与实践.昆明:云南科学技术出版社，1995，288-291.
3 刘祖明，李果生.微型腹腔镜三孔法胆囊切除术体会.腹腔镜外科杂志，2002，7（3）:180.
4 韩朝阳，杨毅军，马驰骋.微型腹腔镜胆囊切除术的临床应用价值.腹腔镜外科杂志，2004，9（4）:234-235.
5 陈训如，罗丁，毛静熙，等.腹腔镜手术的并发症与对策.昆明:云南科学技术出版社，1997，123-126.
6 刘祖明.单向负压球引流技术在普外科的临床应用.中国医疗杂志，2004，3（13）:32-33.
（编辑乔 晓）
作者单位:562400贵州省兴义市黔西南州人民医院普外科