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【摘要】 目的 探讨腹部手术后早期炎性肠梗阻的临床特点和行中西医非手术疗法的治疗经验。 方法 回顾分析我院1997年1月～2004年11月腹部手术后48例早期炎性肠梗阻病例的临床表现及非手术治疗方法的经验。结果 48例早期肠梗阻治愈44例，治疗时间4～13天，平均治愈时间9.5天;4例经再次手术后治愈。 结论 术后早期炎性肠梗阻多发生在术后2周内，绝大多数病例可采用中西医结合非手术治疗方法治愈。
关键词 手术后并发症 肠梗阻 中药治疗
肠梗阻是腹部手术后常见的并发症之一，近几年来，对术后早期炎性肠梗阻有了进一步的认识，它既有肠梗阻的共性，更有其特殊性。对于术后早期炎性肠梗阻的治疗，近年来文献报道有较大的争议，1997年1月～2004年11月采用中西医结合方法治疗术后早期炎性肠梗阻48例，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共48例，男33例，女15例;年龄最大78岁，最小7岁，平均年龄58.6岁。术后出现肠梗阻平均时间为10.5天。其中急诊阑尾切除术后18例，胃、十二指肠穿孔修补术后16例，胃穿孔胃大部切除术后4例，腹部空腔脏器锐器伤3例，肠伤寒并回肠穿孔3例，肠梗阻松解并回肠切开减压术2例，嵌顿疝致小肠坏死行小肠部分切除加吻合术后2例。
1.2 临床表现 本组48例病例均发生于术后4～30天，表现为术后肠蠕动恢复，并出现肛门排气或少量排便，其中39例已进食，其后病人又出现完全性肠梗阻;临床症状以腹胀、肛门停止排气、排便为主;腹痛多不明显，有部分病例初期腹痛稍明显，腹痛多以全腹弥漫性阵发性隐痛为主;血白细胞计数大多偏高，但不显著;X线腹透和腹部平片均可见多个液平。
1.3 治疗方法 本组多以脂肪乳剂、新鲜血浆、白蛋白、肾上腺糖皮质激素等经静脉输入，必要时应用利尿剂。在禁食、充分胃肠减压，待腹痛缓解后行清洁灌肠。应用中医辨证施治以通里攻下、活血化瘀、清热解毒的方法，用复方大承气汤加减保留灌肠。以粗胃管插入肛门40cm以上，臀部垫高，缓慢注入或滴入，每日1～2剂。充分胃肠减压，待胃液清晰后，用生大黄20～30g，煎汁约100ml，过滤后经胃管注入并夹管2～3h，每日1剂。病人恢复排气排便后，重视扶正理气，将中药减量改为口服至治愈。4例再次手术，均为阑尾切除术后4～8天出现肠梗阻，保守治疗6～10天无缓解，均经再次手术后治愈;其中2例分别切除坏死回肠约50cm和80cm;再手术病例术后10～14天出院。
2 结果
本组48例中有44例经中西医结合非手术疗法治愈，占91.7%;治愈时间最长13天，最短4天，平均9.5天。本组无死亡病例，全组病例均为感染或污染病例，占100%;18例阑尾切除术病例中均为急性化脓性阑尾炎，其中14例合并阑尾穿孔，占72.2%（14/18）;本组中共有胃、肠穿孔术后病例23例，占总病例数的48%（23/48），其中发病至手术时间8h内1例占4.35%（1/23），8～24h5例，占21.7%（5/23），24h以上17例，占74.0%（17/23）;发病年龄组中，14岁以下2例，占4.16%（2/48），14～30岁6例，占12.5%（6/48），31～50岁16例，占33.3%（16/48），51岁以上24例，占50%（24/48）;本组病例均获3～6个月随访，有2例合并粘连性肠梗阻。
3 讨论
炎性肠梗阻是20世纪80年代初由国内外学者指出的“术后早期小肠梗阻”的一种类型 ［1］ ，文献报道其临床特点相对一致，但治疗方法存在争议，而多数学者主张先行保守治疗，如无效或恶化者，则适于剖腹探查术。术后早期炎性肠梗阻发病机制较复杂，可有多种因素同时存在或在病情发展过程中有不同的变化，包括:交感输入的抑制效应，激素、神经递质和其他介质的释放，炎性反应，麻醉和止痛药作用等。术后早期炎性肠梗阻是因巨噬细胞和中性粒细胞浸润、胞质分裂和其他炎性介质反应引起肠壁充血水肿、纤维蛋白渗出，导致肠动力障碍、肠粘连，产生肠梗阻 ［2］ 。炎性肠梗阻多发生于术后1～2周内 ［3］ ，但也有笔者认为多发生于术后4周内。本组资料发生在术后平均肠梗阻出现时间为11.5天，与前者观点相吻合。分析本组资料，术后早期炎性肠梗阻临床表现有以下特点:（1）有明显腹胀，呈对称性，无明显肠型和蠕动波;（2）全组病例均表现为肛门停止排气排便;（3）有腹痛，但不剧烈，部分初期可稍明显，大多表现为弥漫性阵发性腹部隐痛;（4）血白细胞计数大多升高，但不显著;（5）腹部X线检查均可见多个液平;（6）全组病例均为术后恢复肛门排气排便后出现肠梗阻。根据上述特点大多可及时作出明确诊断。通过动态观察病人腹部症状、体征和B超跟踪监测，可了解病变的进展情况，进一步排除肠麻痹、腹内疝、肠扭转、肠套叠等因素造成的肠梗阻。
术后早期炎性肠梗阻的治疗应首选保守治疗，包括禁食、胃肠减压和维持酸碱平衡，积极进行正规的全胃肠外营养支持，改善营养状况，减轻肠壁水肿;应用肾上腺皮质激素，促使肠道炎症和水肿的消退，缓解肠粘连，但使用激素不宜超过1周;同时给予广谱抗生素、甲硝唑或替硝唑防治毒血症、对抗厌氧菌。术后炎性肠梗阻造成绞窄性肠梗阻的可能性不大，不必急于过早通过手术方式解除肠梗阻。但保守治疗的前提是病情不再继续恶化或向好的方向发展。通里攻下、活血化瘀等中药的药效机制研究显示有抗菌、增加肠血流，降低肠壁毛细血管通透性，增强肠蠕动等作用。单味大黄胃管注入有“攻下独行”功效，因液体量少，不增加肠腔负担，同时有防止急性胃黏膜病变及洗胃作用。复方大承气汤加减保留灌肠首先作用于大肠，方中可重用枳实至30g，以增强理气消胀作用。用药后肠蠕动增加，两者协同应用可保护胃肠屏障。
对于术后早期炎性肠梗阻病人经规范的保守治疗后，病人的症状出现恶化或加重情况时，应及时进行手术治疗;本组2例术后早期炎性肠梗阻病人经及时有效的手术治疗治愈。笔者认为术后早期炎性肠梗阻再手术的原则是:用简单有效的方法解除肠梗阻，通畅肠道，恢复肠道功能。其手术方式包括:（1）粘连松解;（2）内疝松解复位修补;（3）肠扭转复位;（4）梗阻肠段远近端吻合;（5）小范围梗阻肠段切除 ［5］ 。
参考文献
1 鲁泽兰，张延令.术后早期小肠梗阻.国外医学·外科学分册，1981，8:封三.
2 Andrew L，Edward L，Yvette T.Mechanisms and treatment of postopera-tive ileus.Arch Surg，2003，138:206-214.
3 黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志，1998，18:387-388.
4 潘凯，夏利刚，陈小春.术后早期肠梗阻的临床特点与对策分析.腹部外科，2003，3:141-142.
（编辑一 凡）
作者单位:529143广东省江门市新会区睦洲医院普外科
510180广东省广州市第一人民医院