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腹腔镜胆囊切除术（LC）已广泛开展，并被认可和接受，它的“微创”治疗意义远远超过传统的外科手术，其优越性是多方面的。但LC不能完全代替开腹胆囊切除术（OC），因此正确处理LC中遇到的难题，如何提高手术的安全性和降低并发症的发生率，一直是腹腔镜外科医师讨论的重点，笔者回顾分析了2500例腹腔镜胆囊切除术，对术中的疑难问题做一讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组2500例，男151例，女2349例，年龄8～88岁，胆囊炎胆囊结石2128例。胆囊隆起样病变372例。其中胆囊严重粘连235例。萎缩性胆囊炎43例，Mi-rizzi综合征35例，胆囊颈结石嵌顿积液421例。
1.2 治疗结果 术中应用逆行切除50例，大部切除85例，顺逆结合切除2365例，放胶管引流425例，手术难度大者共275例，术中因出血、胆道损伤、胆囊与周围组织严重粘连无法暴露胆囊而中转开腹者11例。5例胆道损伤均行开腹端端吻合术，“T”型管支撑6个月治愈。术后出血7例，其中2例患者入病房后引流袋内引流出大量血液，立即再次腹腔镜探查，发现胆囊动脉主干出血，止血成功。其余因出血量不多经保守治疗治愈。术后胆汁漏3例，1例术后腹胀、腹腔积液、肠鸣音消失、引流管有胆汁引出，腹穿有胆汁，行腹腔镜探查，发现胆囊床漏，术中缝闭治愈。其余2例引流通畅，无腹胀、腹膜炎等状况，引流量不多经保守治疗治愈。本组无严重并发症及死亡病例。
2 讨论
2.1 萎缩性胆囊炎和Mirizzi综合征的处理 萎缩性胆囊炎和Mirizzi综合征不是LC的手术禁忌证，由于粘连程度的不同有时会使手术难度增加，如胆囊与十二指肠、胃、结肠、小肠形成致密粘连，分离时应从底部开始，靠近胆囊浆膜层分离，炎症形成的瘢痕组织较硬无法分离时要用钩钩开。胃、肠等空腔器官与胆囊粘连成纤维化时，应牺牲胆囊，保留部分胆囊壁向下分离。如不确定是否有肠管损伤可将肠管置入水中挤压看是否有气体溢出，本组有2例由此方法鉴别避免了不必要的术中开腹。
2.2 胆囊急症胆囊颈部结石嵌顿的处理 急性胆囊炎胆囊颈部结石嵌顿时应先行胆囊穿刺减压，这时颈部结石往往不易推动，尤其是胆囊管短粗者应仔细钝性分离充分暴露胆囊管，确认三管关系后再夹闭胆囊管。胆囊管短粗时应用大号钛夹夹闭或用缝线结扎。有时分离出条索样物不要轻易剪断，有可能是迷走胆管或变异的胆囊动脉，应在近端夹闭，本组曾遇到1例，术后Winslow孔引流有较多的胆汁引出，考虑为迷走胆管漏，引流1周后自然愈合。有时结石嵌顿在胆囊管，可剪开部分胆囊管将结石推挤到腹腔内取出，然后用分离钳提起胆囊管上钛夹夹闭。胆囊管短粗，炎症水肿时组织较脆，分离胆囊管有时容易将胆囊管从中间劈开，使胆囊管夹闭不全，可造成严重后果，应该注意。本组1例，术后冲洗时发现有清亮胆汁溢出，仔细检查发现为此种情况，由于及时处理病人愈后良好。笔者在行LC治疗时一般不做逆行切除，因胆囊动脉未夹闭可造成广泛出血使视野不清而影响操作，带来副损伤。
2.3 肝外胆管损伤的预防和处理 文献报道LC胆管损伤的发生率为0.36% ［1］ ，原因多种，主要有解剖变异、严重粘连造成解剖关系不清、严重出血或经验不足等。预防胆管损伤的关键在于胆囊管的正确解剖。笔者认为:（1）解剖分离胆囊管时要先从Hartmann袋开始，位置不要过低，有利于发现变异的胆囊管，避免过度牵拉使胆总管成角;（2）当急性胆囊炎单囊颈部结石嵌顿时，加上局部纤维化或水肿，Calot三角结构不易辨认，解剖分离时易引起出血和损伤胆总管前壁。所以分离时争取尽量靠近胆囊颈部结石嵌顿处，依次向下，这样才能保证胆总管的安全;（3）Calot三角区要避免带电分离，以减少电灼损伤胆总管的机会;（4）与胃或十二指肠有粘连致密者，可保留部分胆囊壁于胃或十二指肠上，以防止胃肠道损伤。（5）肝管损伤多为肝外胆管横断伤。本组5例，处理方法主要有胆总管空肠Roux-en-Y吻合术和端端吻合术加内支撑引流术两种方法 ［2，3］ 。前者有逆行感染、反复腹痛、发热等并发症，故多数学者选择后者，但要求两断端无张力为原则，支撑时间最少6个月。本组5例，采取无张力端端吻合术加内支撑引流术，愈后良好，无后遗症发生。
2.4 腹腔引流的适应证及价值 凡炎症较重术中处理困难或胆囊破溃较严重者均应放Winslow孔引流。术后保持引流通畅，注意观察引流液性质和量，结合症状体征，判别有无胆漏、出血、胃肠道损伤等并发症，也为诊断并发症的严重程度和选择治疗方法提供参考。本组1例术后当晚引流管有200ml胆汁引出，并出现腹痛、腹胀和肠麻痹等症状，考虑为胆汁漏，决定再次腹腔镜检查，术中见腹腔有大量胆汁，吸净后发现胆囊床有迷走胆管漏，夹闭后恢复顺利，如期出院。
参考文献
1 戴显伟，陈亚进，高志清，等.医源性肝外胆管损伤的原因及处理.中国实用外科杂志，1999，19（8）:485.
2 郑民华.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的预防.中国实用外科杂志，1999，19（8）:464.
3 陈训如，Peter Mack.腹腔镜外科理论与实践.昆明:云南科学技术出版社，1995，321.
（编辑云 兆）
作者单位:014300内蒙古鄂尔多斯达拉特旗人民医院外科
014010内蒙古科技大学第一附属医院外科