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冠状动脉粥样硬化性心脏病具有起病急骤、后果严重的特点。根据病情，治疗上有药物、介入、手术三种方法。我科2004年度采用冠状动脉旁路移植手术治疗冠状动脉粥样硬化心绞痛病人10例，手术治疗效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者10例，男7例，女3例，年龄51～76岁，平均年龄59岁，均为本地患者，平素体健，吸烟及饮酒者占70%以上。平均搭桥3.3根。首发症状为心绞痛者8例，心功能不全者2例。合并陈旧心梗3例，瓣膜轻度返流4例，不完全束支传导阻滞2例，心功能为Ⅰ级8例，Ⅱ级2例。术前规律用药者6例。治疗上体外循环下搭桥7例，不停跳搭桥3例。
1.2 手术方法 在全麻体外循环或非体外循环下行冠状动脉架桥术的方法是:以大隐静脉、乳内动脉为移植血管，以缺血的冠状动脉为靶目标，以主动脉根部为供血源，以移植血管为通道，将主动脉根部血液输送到缺血的冠状动脉，恢复心肌供血，使心肌再血管化。
术前常规冠状动脉造影，根据造影结果选择适合手术的患者。7例患者在中度低温体外循环下手术，全部采用胸骨正中切口，移植血管采用罂粟碱水处理的大隐静脉，5例患者左冠状动脉前降支采用左乳内动脉为供血动脉，其余均为静脉桥。桥起于主动脉根部，止于冠状动脉狭窄远端，使血液经移植血管供给狭窄远端缺血心肌。主动脉端用5/0普络纶滑线吻合，冠状动脉端用7/0滑线吻合。先吻合冠状动脉段，然后测流量及阻力，确定无狭窄后心脏复跳，再吻合主动脉端。移植桥排气。手术结束。
3例患者采用不停跳（off-pump）搭桥术，全部采用胸骨正中切口，移植血管采用左乳内动脉、罂粟碱水处理的大隐静脉，美敦力公司的固定器及吹管，7/0滑线缝合冠状动脉端吻合口，5/0滑线吻合主动脉端吻合口。仍然先吻合冠状动脉端，测量通畅性及阻力没有问题后，夹主动脉侧壁钳，动脉壁打孔，吻合主动脉端，打结前开放侧壁钳排气，最后移植桥排气。
术后均戴呼吸机6～9h，监测心电图、血氧饱和度、血气分析、X线胸片、引流、血压、尿量等指标，应用呼吸机及血管活性药物调整呼吸、循环，使之处于稳定状态。引流停止后使用抗凝剂，ACT维持180s左右3～4天。使用抗生素预防感染 ［1］ 。
2 结果
术后1例患者因引流多二次开胸止血，系移植桥排气孔出血。余患者术后恢复顺利，未见围手术期并发症及近期并发症。术后发病症状明显好转，心绞痛完全消失。
3 讨论
冠状动脉粥样硬化性心脏病流行病学特点是:多发年龄在40～70岁，体质平素较好，与遗传、高血压、糖尿病、生活习惯、吸烟、饮酒明显相关。发病有心绞痛、心肌梗死、心衰、心律失常、猝死等几种表现。
选择药物、介入或手术治疗的一般原则是:一经诊断就应规范药物治疗，同时完善相关检查，如心电图、心脏彩超、冠脉造影等，明确是否需要进一步治疗。冠脉造影作为冠心病诊断的金标准，是介入及手术所必需;对于左室功能及室壁瘤的评价非常重要。冠脉病变（狭窄大于50%）在3支以下且远离血管分叉处;可采用球囊括张和支架治疗。病变在3支及以上者，应手术治疗。但要注意，介入和手术治疗的病变远端血管一定要通畅（run-off满意） ［2］ 。如何选择体外循环或非体外循环下行冠状动脉架桥术，一般病变血管少，1或2支;伴其他脏器功能不全难以耐受体外循环者，采用非体外不停跳（off-pump）搭桥。对于病变支数在3支以上，血管位于心肌深处;伴乳头肌功能不全，瓣膜返流;合并室壁瘤的常采用体外循环下搭桥 ［3］ 。手术操作要求准确、精细，注意保护移植桥的血管内膜，尽量减少内膜破坏。冠脉吻合端要全层吻合，吻合后测流量及通畅性，保证通畅。保留移植血管的长度合适，复跳后松紧适度，移植桥无打折、成角及过度牵拉。伴室壁瘤面积大于3.0cm×3.0cm，室壁变薄、反向运动的左室梗死灶，应手术切除 ［4］ 。术后处理注意呼吸机应用、调整循环，补充血容量、监测凝血酶原时间;防止低血容量及高凝状态引起脑部症状及围手术期心梗。监测心电图、X线胸片、心排出量、电解质、血气分析等，及时处理出现的问题，其次解决好其他恢复因素，调理睡眠，应用抗生素，合理饮食、运动 ［5］ 。
冠心病因具有高致残率、致死率而引起患者及家属及社会的普遍重视。冠心病患者就诊及要求手术的年龄越来越年轻化，对社会生产力及家庭构成潜在威胁。早期诊断，手术可减轻心脏和其他重要脏器的继发性损害。
参考文献
1 Fosburg RG，Hopkins GB，Kan MK.Evaluation of the mediastinum by gallium-67scintigraphy in lung cancer.J Thorac Cardiovasc Surg，1979，77（1）:76-82.
2 Herold CJ，Kuhlman JE，Zerhuni EA.Pulmonary atelectasis:signal pat-terns with MR imaging.Radiololgy，1991，178:715.
3 郭加强.心脏外科技术图谱.杭州:浙江科学技术出版社，1995，214-224.
4 吴清玉.心脏外科学.济南:山东科学技术出版社，2003，423-432.
5 郭家强，吴清玉.心脏外科护理学.北京:人民卫生出版社，2002，356-368.
（编辑乔 晓）
作者单位:136000吉林四平中心医院心外科